Πέμπτη
22 Οκτωβρίου
2020

Doctor Vasiliadis

Ισοανοσοποίηση Rhesus και εγκυμοσύνη

© Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη, Μαιευτήρα Γυναικολόγου

Στα ερυθρά αιμοσφαίρια του ανθρώπου, έχουν προσδιοριστεί πάνω από 400 αντιγόνα με ποικίλη κλινική βαρύτητα. Τα επικρατέστερα, τα οποία και ελέγχονται στην ιατρική κλινική πράξη είναι το σύστημα ομάδας αίματος ΑΒΟ και το σύστημα Rhesus. Πέρα όμως από τα δύο συστήματα αυτά, έχει διαπιστωθεί σχετικά πρόσφατα, ότι μια ομάδα άτυπων αντιγονικών συστημάτων προκαλεί σχετικά μέτρια έως βαριά κλινική εκδήλωση αιμολυτικής νόσου. Τα επικρατέστερα από τα άτυπα αντιγονικά συστήματα που μπορούν να προκαλέσουν εμβρυικό ύδρωπα. είναι τα αντιγόνα Kell (Κ), Duffy (Fya).

Με το όρο «παράγοντας Rhesus (Rh)» ή «Rhesus θετικό αίμα» αναφερόμαστε στην παρουσία μόνο του αντιγόνου D από το σύστημα ομάδας Rhesus του αίματος. Η ομάδα Rhesus αποτελείται από 50 αντιγόνα αίματος, μεταξύ των οποίων τα πέντε αντιγόνα D, C, c, E και e είναι το πιο σημαντικά στον άνθρωπο. Το αντιγόνο D, εκτός από το ρόλο του στην μετάγγιση αίματος, κλασικά χρησιμοποιείται και για τον προσδιορισμό του κινδύνου για ανάπτυξη αιμολυτικής νόσου στο νεογέννητο (εμβρυική ερυθροβλάστωση). Ωστόσο, σήμερα είναι γνωστό ότι και τα αντιγονικά συστήματα C/c και E/e μπορούν να οδηγήσουν σε εμβρυική ερυθροβλάστωση, με επικρατέστερα τα αντιγόνα c και E να ευθύνονται για μέτρια έως βαριά εμβρυική αναιμία.

Η αιμολυτική νόσος του εμβρύου (ερυθροβλάστωση) και η βαρύτερη της μορφή, ο εμβρυικός ύδρωπας, είναι αποτέλεσμα της ισοανοσοποίησης της κύησης και παρουσιάζεται όταν υπάρχει ασυμβατότητα μεταξύ ομάδας ΑΒΟ μητέρας και εμβρύου καθώς και ασυμβατότητα της ομάδας Rhesus. Επειδή το σύστημα ομάδας ΑΒΟ δεν προκαλεί ιδιαίτερης βαρύτητας ισοανοσοποίηση στο έμβρυο, η βαρύτητα στην πρόληψη και την διάγνωση έχει δοθεί στην ασυμβατότητα στο σύστημα Rhesus. Για να συμβεί εμβρυική ερυθροβλάστωση, θα πρέπει η μητέρα να είναι Rh αρνητική, ο πατέρας να είναι θετικός και το έμβρυο να έχει Rhesus θετικό αντιγόνο ή σπανιότερα ο πατέρας να φέρει άτυπα αντιγόνα που είναι απόντα στην έγκυο. Η συχνότητα της Rhesus ισοανοσοποίησης στο σύνολο των τοκετών είναι 0,6%.


ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΒΟ

Το αντιγονικό σύστημα ΑΒΟ προκαλεί αντισωματική απάντηση με IgM αντισώματα τα οποία δεν διαπερνούν τον πλακουντιακό φραγμό, έτσι δεν προκαλούν ισοανοσοποίηση στο έμβρυο.

Συνήθως η ελαφρά εμβρυική ερυθροβλάστωση οφείλεται στην ασυμβατότητα Α/Β - Ο, η οποία προκαλεί IgG αντισώματα στη μητέρα με Ο και φέρει έμβρυο με Α/Β.

Σημαντικά σημεία γνώσης για την ισοανοσοποίηση του συστήματος ΑΒΟ
66% ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ
20% ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΒΟ ΑΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
ΑΠΟ ΑΥΤΑ 10% ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΜΟΝΟ ΣΤΟ 1% ΑΝΑΓΚΗ ΑΦΑΙΜΑΞΟΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ
ΚΑΤΑ ΚΑΝΟΝΑ ΠΡΕΠΕΙ ΜΗΤΕΡΑ Ο ΚΑΙ ΕΜΒΡΥΟ Α,Β
ΜΗΤΕΡΑ ΜΕ Α,Β ΑΠΑΝΤΑ ΜΕ IgM
ΜΗΤΕΡΑ ΜΕ Ο ΑΠΑΝΤΑ ΜΕ IgG
Η ΗΠΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΜΙΚΡΗ ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΟΤΗΤΑ ΑΒΟ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

 

ΑΤΥΠΑ ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ

Επειδή ο προληπτικός εμβολιασμός με ανοσοσφαιρίνη αντι-D καλύπτει μόνο το αντιγόνο της ομάδας Rhesus, συχνότερα παρουσιάζονται περιπτώσεις ισοανοσοποίησης της μητέρας από προηγούμενο τοκετό, όπου τα έμβρυα τους έφεραν κάποιο αντιγόνο από τα άτυπα αντιγονικά συστήματα, με συχνότερο το σύστημα Kell. Αναφέρεται ότι 1% των κυήσεων έχουν παρουσία αντισωμάτων των ερυθροκυττάρων τους. Στον παρακάτω πίνακα εμφανίζονται τα γνωστά αντιγονικά συστήματα που προκαλούν εμβρυική ερυθροβλάστωση. Ως επικίνδυνα εμφανίζονται αυτά που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή αιμολυτική νόσο και πιθανά εμβρυικό ύδρωπα.

ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΜΑΔΑΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΑ ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΥΔΡΩΠΑΣ ΑΚΙΝΔΥΝΑ ΑΝΤΙΓΟΝΑ
Duffy Fya πιθανός Fyb
Kell K, k πιθανός Ko, Kpa, Kpb,jsa,jsb
Kidd jka ,jkb jk3
MNS M, S, s, U, Mia, Mta N, Uw, Mur, Hil, Hut
Diego Dia,Dib
KP PP1Pk
Public Antigens Yta, Ena, Coar, Barrens, Evans Ytb, Lan, Ge,jra, Coab
Private antigens Biles, Good, Heibel, Zd, Wrighta Evans, Gouzales, Hunt, Rm, Ven, Jobbins, Wrightb
Lewis Lewis
Lutheran Lutheran
Xg Xg

 

Το αντιγόνο Kell, εμφανίζεται περίπου σε ποσοστό 10% στον Ελληνικό πληθυσμό. Διαφέρει από την D (Rhesus) ισοανοσοποίηση, επειδή τα αντισώματα αντι-Kell προσκολλούν απευθείας στους ερυθροβλάστες  του μυελού των οστών με αποτέλεσμα αφενός μεν να εμποδίζουν την αιμοποίηση και την εξισορρόπηση της αναιμίας, προκαλώντας έτσι την επιδείνωση της, αφετέρου δε  επειδή παράγονται λιγότερα ερυθροκύτταρα, να υπάρχει περιορισμένη αιμόλυση και μικρότερη συγκέντρωση χολερυθρίνης στο αμνιακό υγρό. Έτσι, η πρόγνωση της αναιμίας του εμβρύου με την μέτρηση του τίτλου αντισωμάτων αντι-Kell και της χολερυθρίνης του αμνιακού υγρού δεν αποτελούν αξιόπιστους δείκτες στην αντι-Kell ισοανοσοποίηση, με αποτέλεσμα σε αυτές τις περιπτώσεις να υπάρχει μεγάλη περιγεννητική θνησιμότητα. Πολλοί ερευνητές συνιστούν ιατρική διευθέτηση σε περιπτώσεις που ο τίτλος των αντι-Kell αντισωμάτων είναι ≥ 1:8. Σε περίπτωση εγκυμοσύνης με πατέρα θετικό στο άτυπο αντιγονικό σύστημα Kell με το αντιγόνο Κ θετικό και τη μητέρα αρνητική σε αυτό, θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση για την παρακολούθηση της αναιμίας του εμβρύου και τις συνέπειες της.

Από τα άτυπα αντιγονικά συστήματα τα Kidd(Jka) και Duffy(Fya), όπως και τα c, E από το αντιγονικό σύστημα D,C/c,E/e μπορούν να προκαλέσουν βαριά εμβρυική ερυθροβλάστωση, όμοια με αυτή του αντογόνου D. Ωστόσο, σε σχέση με την κλινική βαρύτητα μετά την αντι-D ισοανοσοποίηση, αυτή που ακολουθεί είναι η αντι-C ισοανοσοποίηση. Η συχνότητα ανεύρεσης αντιερυθροκυτταρικών αντιγόνων σε τυχαίο προμεταγγισιακό πληθυσμιακό έλεγχο (screening) υπολογίζεται σε 0,5-1,12 % όπου από αυτά τα αντι-Rh εμφανίζονται σε ποσοστό 54%, τα αντι-Κ και αντι-Fy σε ποσοστό 40% και τα λοιπά αντισώματα 5% (πηγή).

 

Ο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΙ Η ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ :

Ο μηχανισμός με τον οποίο προκαλείται η ισοανοσοποίηση στην κύηση και η εμβρυική ερυθροβλάστωση συμβαίνει με την δίοδο των ερυθρών αιμοσφαιρίων θετικών στο αντιγόνο D ή σε οποιοδήποτε άλλο αντιγόνο του συστήματος Rhesus του εμβρύου το οποίο είναι απών από την κυκλοφορία της μητέρας (εμβρυομητρική μετάγγιση, ΕΜΜ). Συμβαίνει ως συνέπεια ατέλειας του πλακουντιακού φραγμού, από τραυματική ρήξη του ή τέλος από ιατρογενή τραυματισμό του. Το μέγεθος της ΕΜΜ είναι συνήθως μικρό σε ποσότητα περί τα 0,1ml και  στο 1% των περιπτώσεων έως 5ml. Σπάνια, η ποσότητα της ΕΜΜ ξεπερνά τα 30cc (0,2%).

Κατά την ΕΜΜ έχουμε :
♦ ENΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ
♦ Η ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΜΕΝΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΕΙΝΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΜΕ ΤΗΝ
ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΟΣ
♦ ΤΑ Rh ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΙΝΑΙ IgG ΚΑΙ ΠΕΡΝΟΥΝ ΤΟΝ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ
♦ ΚΑΤΑΣΤΡΕΦΟΥΝ ΤΑ Rh(+) ΕΜΒΡΥΙΚΑ ΕΡΥΘΡΑ
♦ Η ΑΙΜΟΛΥΣΗ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (Δ.Ε.Σ.) ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΙΚΟΥ ΣΠΛΗΝΑ
♦ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΩΣΗΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΟΜΗΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ
- ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ 7 % Α' ΤΡΙΜΗΝΟ
16 % Β' ΤΡΙΜΗΝΟ
20-40% Γ' ΤΡΙΜΗΝΟ
ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟ ΤΟΚΕΤΟ 50 %
ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΕΚΤΡΩΣΗ 3 - 4 %
ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΕΧΝΗΤΗ ΕΚΤΡΩΣΗ 7 % ΜΕΤΑ ΔΙΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ
10 % ΜΕ ΑΠΟΞΕΣΗ
20 % ΕΝΔΟΑΜΝΙΑΚΗ ΕΓΧΥΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΞΕΣΗ
ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ 4,5 % Α' & Β' ΤΡΙΜΗΝΟ ΜΕ ΥΠΕΡΗΧΟΥΣ
34 % Γ' ΤΡΙΜΗΝΟ ΜΕ ΥΠΕΡΗΧΟΥΣ
ΠΡΟΔΡΟΜΙΚΟ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΜΕΓΑΛΗ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
ΠΡΟΩΡΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ
ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

 

ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟ ΤΟΚΕΤΟ
ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΟΜΗΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ

Η διάγνωση της ΕΜΜ γίνεται από τον έλεγχο του αίματος της μητέρας με την ανίχνευση των εμβρυικών ερυθρών αιμοσφαιρίων σε αυτό ή της δημιουργίας αντισωμάτων στην μητρική κυκλοφορία.

Η ανίχνευση των εμβρυικών ερυθρών στην μητρική κυκλοφορία γίνεται με :

1. ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΙΑ ΡΟΗΣ ΜΕ ΦΘΟΡΙΖΟΥΣΑ ΤΕΧΝΙΚΗ (FLUORESCENT CELL SORTING)
2. ΔΙΑΛΥΣΗ ΤΗΣ Hb ΕΡΥΘΡΩΝ ΜΗΤΕΡΑΣ ΣΕ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟΦΟΡΟ ΠΛΑΚΑ ΜΕ
ΚΙΤΡΙΚΟ ΟΞΥ & ΦΩΣΦΟΡΙΚΑ ΜΕ pH 3.3 (TEXNIKH KLEIHAUER-BETKE)

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ :
ΜΕ ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΒΟ 7-8 %
ΧΩΡΙΣ ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΒΟ 1-3 %
ΜΕΤΑ ΤΟΝ 1ο ΤΟΚΕΤΟ ΣΕ 6 ΜΗΝΕΣ ΜΕ Ε.Μ.Μ. < 0.1 cc 1-3 %
ΜΕΤΑ ΤΟΝ 1ο ΤΟΚΕΤΟ ΣΕ 6 ΜΗΝΕΣ ΜΕ Ε.Μ.Μ. > 0.1 cc 14 %
ΣΕ Β' ΚΥΗΣΗ ΜΕ ΑΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ 16 %
ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΣΤΙΣ ΕΠΟΜΕΝΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ
ΟΠΟΥ ΣΤΗΝ 5η ΚΥΗΣΗ 0 %

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΙΣΟΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗΣ RHESUS ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

α. Ορολογική προσέγγιση  ( έλεγχος αντισωμάτων με την έμμεση Coombs) :

Κατά τον κλασικό προγεννητικό έλεγχο, ο έλεγχος για ύπαρξη ισοανοσοποίησης γινόταν με την εφαρμογή της έμμεσης δοκιμασίας Coombs σε όλες τις έγκυες που ήταν Rhesus αρνητικές, ήτοι αυτές που έχουν αρνητικό το αντιγόνο D του συστήματος Rhesus. Η έμμεση δοκιμασία Coombs ανιχνεύει την παρουσία ανοσοσφαιρινών κατά των ερυθρών αιμοσφαιρίων, ακόμη και των ατελών μορφών D αλλά και των άτυπων αντιγονικών αντισωμάτων. Με τα σημερινά δεδομένα και την γνώση των αντιγονικών συστημάτων Rhesus και κυρίως αυτών που θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη εμβρυικής αναιμίας (c,E,K,Fya), η έμμεση δοκιμασία Coombs  θα πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις έγκυες κατά την πρώτη επίσκεψη τoυς για συμβουλή και προγεννητικό έλεγχο σε περίπτωση που αναφέρουν προηγούμενη σύλληψη ή μετάγγιση αίματος. Όπως αναφέραμε και παραπάνω, συχνότητα ανεύρεσης αντιερυθροκυτταρικών αντιγόνων σε τυχαίο προμεταγγισιακό πληθυσμιακό έλεγχο (screening) υπολογίζεται σε 0,5-1,12 % όπου από αυτά τα αντι-Rh εμφανίζονται σε ποσοστό 54%, τα αντι-Κ και αντι-Fy σε ποσοστό 40% και τα λοιπά αντισώματα 5%. Αφετέρου, μια Rhesus αρνητική έγκυος που θα γεννήσει ένα Rhesus θετικό νεογνό με εμβρυομητρική συμβατότητα στο σύστημα ΑΒΟ, έχει πιθανότητα 16% να εμφανίσει αντι-D αντισώματα μετά από τον τοκετό. Από αυτές 2% ανοσοποιούνται στην διάρκεια του τοκετού, 7% θα αποκτήσουν αντισώματα κατά τον 6ο μήνα της λοχείας και το υπόλοιπο 7% θα αποκτήσει ευαισθητοποίηση κατά την οποία η ποσότητα των αντισωμάτων είναι πολύ χαμηλή, ώστε να μην ανιχνεύεται στην ελεγχόμενη εγκυμοσύνη, αλλά να επιδρά σε μια ακόλουθη κύηση.

Σύμφωνα με τα μαιευτικά πρωτόκολλα που εφαρμόζονται στις ΗΠΑ, συνιστάται όλες οι έγκυες να ελέγχονται με την έμμεσο εξέταση Coombs στα πλαίσια της διενέργειας του βασικού προγεννητικού ελέγχου. Ωστόσο, αυτή η θέση κατά τη γνώμη μας είναι υπερβολική, γιατί όσες έγκυες δεν έχουν ιστορικό προηγούμενης κύησης, τελειόμηνης ή ατελούς (πχ αποβολή ή έκτρωση) και δεν έχουν ιστορικό μετάγγισης, δεν έχουν τρόπο να έρθουν σε επαφή με το ξένο αντιγόνο που θα προκαλέσει ανοσοποίηση σε αυτό.

Σε περίπτωση που έχουμε θετική εξέταση έμμεσης Coοmbs, θα πρέπει να διαχωρίζεται η ύπαρξη IgG από τις IgM ανοσοσφαιρίνες κατά των ερυθροκυττάρων, δεδομένου ότι οι IgM ανοσοσφαιρίνες δεν διαπερνούν τον πλακουντιακό φραγμό. Η παρακολούθηση της εγκύου εφαρμόζεται σε αυτές που έχουν θετικό τίτλο IgG αντισωμάτων στο ορό του αίματος τους.

Η διακύμανση στα αποτελέσματα αραίωσης της έμμεσης Coombs μεταξύ των εργαστηρίων δεν είναι ασυνήθιστο φαινόμενο. Ωστόσο, στο ίδιο εργαστήριο, ο τίτλος δεν πρέπει να μεταβάλλεται περισσότερο από μία αραίωση. Έτσι, αρχικός τίτλος 1:8 που αυξάνεται σε 1:16 δεν μπορεί να αντιπροσωπεύει απόλυτα μια πραγματική αύξηση της ποσότητας αντισωμάτων στην μητρική κυκλοφορία. Όταν αυτό συμβαίνει, θα χρειαστούν περαιτέρω δοκιμές όπως η εκτίμηση με doppler της ροής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας του εμβρύου και με περισσότερο επεμβατικές τεχνικές, όπως η αμνιοπαρακέντηση. Τα όρια του τίτλου προς ιατρική παρέμβαση ποικίλλουν ανάλογα με τις μελέτες των κέντρων που βασίζεται ο συσχετισμός με την κλινική έκβαση της αιμολυτικής νόσου των νεογέννητων. Ωστόσο, στα περισσότερα κέντρα, χρησιμοποιείται η τιμή τίτλου για αντι-D μεταξύ 8 και 32. Στην Ευρώπη και το Ηνωμένο Βασίλειο, το ποσό των κυκλοφορούντων αντι-D εκφράζεται σε σύγκριση με τα διεθνή πρότυπα και αναφέρεται σε IU/mL. Έχει προταθεί μια οριακή τιμή των 15IU/ml για εκτέλεση επεμβατικής διευθέτησης, δεδομένου ότι τιμές μικρότερες από αυτές οδηγούν συνήθως μόνο σε ήπια αιμολυτική νόσο των νεογέννητων.
Ο συνηθέστερος αλγόριθμος διευθέτησης με βάση την έμμεση δοκιμασία Coombs παρατίθεται παρακάτω:

♦ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΕΜΜΕΣΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ COOMBS ΣΕ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΕΓΚΥΕΣ ΣΤΗΝ 1η ΕΠΙΣΚΕΨΗ
1η εξέταση στην αρχή της κύησης
2η εξέταση την 24η εβδ.
μετά κάθε 2 εβδ. μέχρι το τέλος της κύησης
♦ COOMBS (+) EΠΙΒΑΛΛΕΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ → ΑΝ (+) ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ 1 ΕΒΔ.
ΑΡΑΙΩΣΗ ≤ 1:16 ΚΑΛΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ
ΑΡΑΙΩΣΗ > 1:16 ΤΟΤΕ ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ
ΑΡΑΙΩΣΗ Χ4 ή ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΤΗΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΤΟΤΕ ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ
♦ ΣΕ ΕΓΚΥΕΣ ΜΕ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΑΦΑΙΜΑΞΟΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ
ΕΝΔΕΙΞΗ ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ ΤΗΝ 24η εβδ.

Στις περιπτώσεις όπου ο ορολογικός έλεγχος IgG αντισωμάτων, αποδείξει την ύπαρξη αντι-Kell αντισωμάτων το όριο του τίτλου τοποθετείται στο ≤1:8, ενώ αντίθετα με τα αντιγόνα c και Ε στο ≤1:32. Σε αυτές τις περιπτώσεις και σε εκείνες όπου υπάρχει προηγούμενη ανοσοποίηση στην έγκυο με αναμνηστική απάντηση, προτιμάται η διασταύρωση των ευρημάτων με την doppler μελέτη της ροής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας και επεμβατική διευθέτηση επί ενδείξεων εμβρυικής αναιμίας.

β. Γενετική προσέγγιση:

Το διαγνωστικό ενδιαφέρον στην διαγνωστική διευθέτηση της ισοανοσοποίησης στην κύηση περιορίζεται αφενός μεν στα τρία αντιγονικά συστήματα της ομάδας Rhesus, τα D, C/c και E/e και αφετέρου στην ομόζυγο D ή μη του Rhesus θετικού πατέρα. Η ετερόζυγος μορφή υπολογίζεται στο 55% του πληθυσμού και στην περίπτωση που ο πατέρας ταξινομείται ως ετερόζυγος, τότε το 50% των κυοφορούμενων εμβρύων είναι Rhesus αρνητικά και η διάγνωση τους δια μέσου αμνιοπαρακέντησης ή των μη επεμβατικών μεθόδων με PCR, μας αποκλείει σε αυτή την ομάδα την ανάπτυξη ερυθροβλάστωσης. Επειδή τα αντιγονικά συστήματα Rhesus C/c και E/e κληρονομούνται σε μια στενά συνδεδεμένη μεταβίβαση προς τους απογόνους με ομοιότητα με το αντιγόνο RhD, οι τράπεζες αίματος θα πρέπει να ταυτολογούν αυτά τα αντιγόνα κατά τον προσδιορισμό του Rhesus αίματος των γονέων, καθώς και να εκφράζουν την συχνότητα ομοζυγίας των γονιδίων με βάση τους πίνακες που εκφράζουν την συχνότητα στον Ελλαδικό πληθυσμό για τον προσδιορισμό της ομοζυγίας στο αντιγόνο RhD.

Παρακάτω παρατίθεται ενδεικτικός πίνακας από λευκό πληθυσμό των ΗΠΑ  που αναφέρεται στο ποσοστό πιθανότητας εντοπισμού ομόζυγων ανάλογα με τον γονότυπο Rhesus. (πηγή) Για παράδειγμα, με πατέρα που έχει γονότυπο Rhesus DCce, η πιθανότητα ετεροζυγίας σε αυτόν είναι 90%, έτσι ώστε η αναμενόμενη πιθανότητα εμβρύου με RhD(-) στη μητέρα να υπολογίζεται στο 45%.

 

ΠΟΣΟΣΤΟ % ΟΜΟΖΥΓΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΓΟΝΟΤΥΠΟ RHESUS
Γονότυπος Rhesus Αριθμός προηγούμενων παιδιών με RhD(+)
0 1 2 3 4
DCce 10 18 31 46 64
DCe 91 95 98 1 99.4
DCEe 10 18 31 47 64
DcE 87 93 96 98 99,1
DCcEe 89 94 97 98 99,2
Dce 6 11 20 34 50

 

Σε περίπτωση που ο πατέρας είναι ετερόζυγος, τότε υπάρχει ένδειξη διαπίστωσης του Rhesus του εμβρύου γιατί τα μισά έμβρυα θα είναι Rhesus αρνητικά και δεν χρειάζονται παρακολούθηση. Η παρακέντηση του ομφαλίου λώρου για λήψη εμβρυικού αίματος και προσδιορισμό της ομάδας αίματος και του γονότυπου Rhesus του φέρει κίνδυνο εμβρυικής απώλειας 1-2,7%. Η αμνιοπαρακέντηση φέρει κίνδυνο εμβρυικής απώλειας 0,5-1% στην περίπτωση που επιλέγεται η ανίχνευση του εμβρυικού DNA με PCR για την RhD τυποποίηση.

Πρόσφατα ο καθορισμός της εμβρυικής RhD τυποποίησης χρησιμοποιώντας ελεύθερο εμβρυικό DNA από το μητρικό πλάσμα έχει αρχίσει να κερδίζει ευρεία αποδοχή στην Ευρώπη και είναι δυνατόν να επιτρέψει τη γενετική ανάλυση χωρίς τη χρήση παρεμβατικών μεθόδων. Ο σκοπός της συγκεκριμένης διευθέτησης είναι η απομόνωση του εμβρυικού DNA από το μητρικό πλάσμα για την προγεννητική διάγνωση του εμβρυϊκού RhD γονότυπου με τη χρήση της real-time PCR. Στη μελέτη της Αικατερίνης Σταμνά και συν. από το Εργαστήριο Βιολογικής Χημείας στο Τμήμα Ιατρικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, από τις 48 RhD αρνητικές έγκυες γυναίκες που μελετήθηκαν, 9 ήταν στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης και οι 39 στο τρίτο τρίμηνο, 29 έμβρυα (60,4%) τυποποιήθηκαν ως RhD θετικά και 19 RhD (39,6%) αρνητικά και δεν παρατηρήθηκαν ψευδώς αρνητικά ούτε ψευδώς θετικά αποτελέσματα (πηγή). Επίσης, στο Εργαστήριο Ιατρικής Γενετικής του Πανεπιστημίου Αθηνών έχουν προτυπωθεί και εφαρμόζονται σήμερα σε διαγνωστικό επίπεδο πρωτόκολλα μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου τόσο του συστήματος RhD όσο και του φύλου του εμβρύου από cffDNA που απομονώνεται από το περιφερικό αίμα της εγκύου (πηγή).

γ. Υπερηχογραφική διερεύνηση :

Η φυσιολογική απόκριση ενός εμβρύου στην αναιμία του είναι η αύξηση του όγκου της καρδιακής συστολής και κατά συνέπεια η αύξηση της κυκλοφορίας του. Ως αποτέλεσμα, το έμβρυο αναπτύσσει υπερδυναμική κυκλοφορία και η ροή του αίματος του αναδιανέμεται σε ζωτικής σημασίας τελικά όργανα, όπως ο εγκέφαλος, η καρδιά και τα επινεφρίδια. Ακολουθούν αλλαγές στην αντίσταση των αγγείων και μείωση του ιξώδους του αίματος του. Η μελέτη με doppler αυτών των αγγείων στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης του εμβρύου στην υφιστάμενη αναιμία στηρίζεται σε αυτές τις μεταβολές που οδηγούν στην αύξηση της ροής αίματος, όσο και της ταχύτητας του. Στη μέση εγκεφαλική αρτηρία αυτό αντικατοπτρίζεται από αύξηση της μέγιστης συστολικής ταχύτητας ροής σε αυτή. Το μέγεθος της εμβρυϊκής αναιμίας εκφράζεται σύμφωνα με τα πολλαπλάσια του διάμεσου (MoM) σε σχέση με την ηλικία κύησης. Το πολλαπλάσιο της διάμεσης τιμής (MoM) υπολογίζεται με τη διαίρεση της μετρούμενης τιμής με την αναμενόμενη τιμή για την ηλικίας της κύησης. Η χρήση της τιμής MoM επιτρέπει την κατάλληλη ερμηνεία των μεταβλητών, όπως η αιμοσφαιρίνη και μέγιστη συστολική ταχύτητα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA-PSV), που είναι γνωστό ότι αλλάζουν με την ηλικία της κύησης.

Η αξιολόγηση του βαθμού της εμβρυικής αναιμίας και των ορίων ΜοΜ MCA-PSV για την διάγνωση της αναιμίας γίνεται με βάση τα όρια που εμφανίζονται στον παρακάτω πίνακα: (πηγή)

Bαρύτητα αναιμίας MoM Αιμοσφαιρίνης MoM MCA-PSV
μέτρια αναιμία 0,84 0,65 1,28 1,50
σοβαρή αναιμία 0,64 0,55
βαριά αναιμία ≤ 0,54 ≥ 1,50 ≥ 1,50

Η μέτρηση της MCA-PSV έχει διαγνωστική ευαισθησία 100% για την πρόβλεψη της μέτριας ή σοβαρής αναιμίας, καθώς και ψευδώς θετικό αποτέλεσμα 12%. Η τεχνική εκτελείται, ανεξάρτητα από την απουσία ή την παρουσία του εμβρυικού ύδρωπα. Η μέτρηση της δεν βοηθά στην διάγνωση και δεν έχει χρήση στις ήπιες εμβρυϊκές αναιμίες. Ωστόσο, στην κλινική πράξη οι περιπτώσεις αυτές δεν απαιτούν προγεννητική παρέμβαση.

Η μελέτη doppler της MCA-PSV έχει περισσότερη διαγνωστική συμβολή στις περιπτώσεις της ισοανοσοποίησης με το αντιγόνο Kell (K) όπου χαμηλός τίτλος συνδυάζεται με σοβαρή εμβρυική αναιμία και στις περιπτώσεις προηγούμενης αντι-D,c,E ανοσοποίησης όπου υπάρχει έντονη αναμνηστική απάντηση αντισωμάτων από την έγκυο.

δ. Αμνιοπαρακέντηση και ΔDO450 :

Εφόσον οι τίτλοι του ορολογικού ελέγχου ή οι τιμές MoM από Doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας του εμβρύου ξεπεράσουν το ενδεικνυόμενο όριο για την κάθε περίπτωση, τότε επιβάλλεται η μέτρηση της χολερυθρίνης του αμνιακού υγρού με την μέθοδο της φασματοσκόπησης σε μήκος κύματος 450nm (ΔOD450). Οι προϋποθέσεις για την αμνιοπαρακέντηση είναι, η ηλικία κύησης να είναι μεγαλύτερη των 24ων εβδομάδων κύησης, να μη γίνει τρώση του πλακούντα κατά την είσοδο της βελόνας στην αμνιακή κοιλότητα.

♦ ΦΑΣΜΑΤΟΣΚΟΠΗΣΗ (ΔOD450):
Η ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΠΙΝΑΚΑ LILEY : (δείτε από την πηγή τον πίνακα)
√ ΖΩΝΗ 1  =  0.01 - 0.07   = ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
√ ΖΩΝΗ 2  =  0.08 - 0.35   = ΕΝΔΕΙΞΗ ΑΦΑΙΜ/ΗΣ ΣΕ >  0.3
√ ΖΩΝΗ 3  =    > 0.40       = ΥΔΡΩΠΑΣ, ΕΝΔΕΙΞΗ ΑΦΑΙΜΑΞ/ΣΗΣ

ΖΩΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΜΒΡΥΟΥ ΕΠΑΝΑΛΗΨΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΤΟΚΕΤΟΥ
1 ΕΛΑΦΡΑ ΑΝΑΙΜΙΑ ΕΜΒΡΥΟΥ ή ΕΜΒΡΥΟ RhD(-) ΜΕΤΑ 2-3 ΕΒΔ. ΤΗΝ 37 ΕΒΔ.
2 ΚΑΤΩ ΖΩΝΗ < 80% ΣΥΝΗΘΩΣ Hb ΕΜΒΡΥΟΥ 11,0-13,9gr/dL ΜΕΤΑ 1-2 ΕΒΔ. ΤΗΝ 35 ΕΒΔ.
3 ΑΝΩ ΖΩΝΗ > 80% ΣΥΝΗΘΩΣ Hb ΕΜΒΡΥΟΥ 8,0-10,9gr/dL ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ
4

Hb < 8gr/dL, ΑΝΑΓΚΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ 
ΑΝ ΔΕΝ ΓΙΝΕΙ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΠΙΘΑΟΣ ΕΜΒΡΥΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΕ 7 ΕΩΣ 10 ΜΕΡΕΣ

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΤΗΝ 32 ΕΒΔ.

 

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΤΟ  ΕΜΒΡΥΟ

α. Κλινική βαρύτητα της ερυθροβλάστωσης

√ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΜΕ ΗΠΑΤΟΣΠΛΗΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΤΑ  ΝΕΟΓΝΑ
√ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ
√ ΕΜΒΡΥΙΚΟΣ ΥΔΡΩΠΑΣ

β. Το ικτερικό νεογέννητο

♦ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΔΕΝ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑ ΓΙΑΤΙ
... Η ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ ΔΙΑΠΕΡΝΑ ΤΟΝ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΚΑΙ ΔΕΣΜΕΥΕΤΑΙ ΣΤΟ ΗΠΑΡ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ ΜΕ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΕΣ

♦ ΣΤΟ ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΟ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ ΤΗΣ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ  ΜΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ :
..........√ ΥΨΗΛΕΣ ΤΙΜΕΣ ΣΤΗΝ ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ > 18 mg%
..........√ ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ ΣΤΑ ΒΑΣΙΚΑ ΓΑΓΓΛΙΑ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ. ΚΑΙ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ (ΠΥΡΗΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ)
..........√ ΜΕ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ  > 30 mg% ΕΧΟΥΜΕ  75% ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΑΠΟ ΠΥΡΙΝΙΚΟ ΙΚΤΕΡΟ

γ. Παθοφυσιολογία εμβρυικού και νεογνικού ύδρωπα

♦ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΠΟ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΕΡΥΘΡΩΝ
♦ ΑΝΤΙΡΡΟΠΙΣΤΙΚΗ ΑΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΣΥΝΕΠΕΙΑ
.......√ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ →  ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ
....... →  ΣΠΛΗΝΟΣ - ΗΠΑΤΟΣ
....... →  ΝΕΦΡΩΝ - ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ .....   
.  .... →  ΤΟΥ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ (Η ΣΧΕΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ/ΕΜΒΡΥΟΥ ΑΠΟ 1:6 ΓΙΝΕΤΑΙ 1:1 ή 3:1)
♦ ΥΠΟΞΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΛΟΓΩ ΑΝΑΙΜΙΑΣ
♦ ΕΠΗΡΕΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ)
..........√ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΗΞΗΣ → AΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ
..........√ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΛΕΥΚΩΜΑΤΩΝ → ΥΠΟΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΑΙΜΙΑ → ΑΣΚΙΤΗΣ → ΑΝΑ ΣΑΡΚΑ ΟΙΔΗΜΑ
♦ ΑΝ ΔΕΝ ΣΥΜΒΕΙ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΤΟ ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΟ ΠΕΘΑΙΝΕΙ ΑΠΟ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ :

Σε κάθε περίπτωση ισοανοσοποίησης, θα πρέπει να αποφεύγεται η παράταση της κύησης πέρα από τις 38 εβδομάδες κύησης.

1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ :

Η χορήγηση αντιϊσταμινικών σκευασμάτων εφαρμόζεται με όχι ιδιαίτερα επιτυχή αποτελέσματα. Η υδροχλωρική προμεθαζίνη (promethazine) χορηγείται σε δόση 25 έως 500mg την ημέρα από την 14η εβδομάδα κύησης. Προκαλεί ελάττωση του αριθμού και της λειτουργίας των Τ λεμφοκυττάρων με παράλληλη αναστολή της εμβρυϊκής φαγοκυτταρικής δράσης.

Οι στεροειδείς ορμόνες και ιδιαίτερα η πρεδνιζολόνη (prednisolone) χορηγείται σε δόση 40-100mg/24ωρο  από την 17η εβδομάδα κύησης. Η πρεδνιζολόνη τροποποιεί τον μεταβολισμό της χολερυθρίνης αλλά και την ελαττώνει στο αμνιακό υγρό με αποτέλεσμα την εσφαλμένη εκτίμηση φασματοσκόπησης.  Επίσης ελαττώνει τη καταστροφή ερυθρών σε ποσοστό 80%.

2-α : ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΠΛΑΣΜΑΦΑΙΡΕΣΗ :

Η πλασμαφαίρεση έχει σκοπό την ελάττωση των αντισωμάτων της εγκύου γυναίκας. Αρχικά γίνεται αφαίρεση πλάσματος της γυναίκας καθημερινά για μία εβδομάδα και μετά κάθε 14 μέρες και αποσκοπεί στην απομάκρυνση των αντισωμάτων από την έγκυο γυναίκα. Το μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η εμφάνιση ανάστροφου φαινομένου (rebound) μετά την πλασμαφαίρεση με αύξηση των αντισωμάτων, οπότε σήμερα δεν αποτελεί μέθοδο επιλογής. Στην περίπτωση που θα επιλεγεί πλασμαφαίρεση, είναι απαραίτητη η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών και στεροειδών με κίνδυνο την φλεγμονή και την διαταραχή της πηκτικότητας της εγκύου.

2-β : ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ :

Η ενδομήτρια μετάγγιση του εμβρύου, σήμερα και μετά από την εξέλιξη στην προγεννητική υπερηχογραφική διευθέτηση της κύησης, αποτελεί την σύγχρονο μέθοδο επιλογής στην αντιμετώπιση του ικτερικού εμβρύου. Σε περιπτώσεις όπου η φασματοσκόπηση κατατάσσει στην άνω ζώνη (>80%), η προβλεπόμενη εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη υπολογίζεται να είναι 8,0-10,9gr/dL και απαιτείται η αποκατάσταση της αναιμίας του. Η εκτέλεση της ενδομήτριας μετάγγισης είναι σκόπιμο να εκτελείται από την 20η εβδομάδα και με προτίμηση από την 26η εβδομάδα κύησης. Η επανάληψη της ενδείκνυται μετά από δύο εβδομάδες και στη συνέχεια μετά τρείς εβδομάδες. Σημειώνεται ότι η φασματοσκοπική ανάλυση δεν είναι αξιόπιστη μετά την ενδομητρική μετάγγιση. Η ενδομήτρια μετάγγιση αποτελεί τρόπο αντιμετώπισης του ανώριμου εμβρύου που είναι σε κίνδυνο να αναπτύξει ύδρωπα και δεν έχει ένδειξη μετά την 32η εβδομάδα κύησης όπου προτιμάται η πρόκληση τοκετού.

ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ
ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΕΓΧΥΣΗ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΤΟΚΟΓΡΑΦΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Ή ΜΕ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΤΟΥ ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ (ΟΜΦΑΛΟΚΕΝΤΗΣΗ)

Ο ΟΓΚΟΣ ΕΓΧΥΣΗΣ ΝΩΠΩΝ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΩΝ ΕΡΥΔΡΩΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΕΤΑΙ ΩΣ :

'Ογκος αίματος = (εβδομάδες κύησης - 20) x 10 ml και ρυθμός έγχυσης 10ml / λεπτό

ΕΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΣΚΙΤΗΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΑΣΚΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ
ΥΠΟ ΝΑΡΚΩΣΗ 'Η ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟ ΤΩΝ ΚΙΝΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ
ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ 59-75%

 

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΜΗΤΕΡΑ (ΕΛΑΧΙΣΤΟΙ) ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΓΙΑ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ
ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗΣ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ ΔΙΑΚΟΠΗ ΕΜΒΡΥΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΠΟ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕΓΑΛΟΥ ΟΓΚΟΥ ΕΡΥΘΡΩΝ
ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΒΟΛΗΣ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ
ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΕΜΒΡΥΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ
ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕΓΑΛΗ ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΕ ΠΡΟΣΘΙΟ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ
ΡΗΞΗ ΕΜΒΡΥΙΚΩΝ ΥΜΕΝΩΝ
ΕΞΩΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ
ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΙΟΥΣ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΒΙΑ
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΝΔΡΟΜΗ ΣΤΟ ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΟ

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ :

Η πρόληψη σήμερα για την ισοανοσοποίηση Rhesus με την χορήγηση της αντι-Rhesus (αντι-D) σφαιρίνης, εφαρμόζει μόνο για τις έγκυες που είναι αρνητικές στο αντι-D αντιγόνο και δεν προστατεύονται για τα άτυπα αντιγόνα ή τα αντιγόνα του συστήματος ΑΒΟ. Επίσης οι έγκυες που θα διαπιστωθεί ότι είναι θετικές στο ασθενές D αντιγόνο (προηγουμένως θετικά Du) δεν κινδυνεύουν για δημιουργία ισοανοσοποίησης και συνεπώς, δεν απαιτούν αντι-Rhesus σφαιρίνη. Η αντι-D σφαιρίνη προφυλάσσει στο 90% των περιπτώσεων όταν χορηγείται σε δόση 300μg αμέσως μετά τον τοκετό ή το ατυχές γεγονός κύησης και όχι σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 72 ωρών με την επισήμανση ότι, όσο νωρίτερα γίνει η χορήγηση, τόσο μεγαλύτερο είναι το ποσοστό κάλυψης. Υπάρχουν μελέτες υποστηρίζουν ότι στη διάρκεια μιας κύησης χωρίς ένδειξη ισοανοσοποίησης, μια δόση αντι-Rhesus σφαιρίνης 300μg την 28η εβδομάδα, βελτιώνει το ποσοστό εμφάνισης της ισοανοσοποίησης στην έγκυο από 2% σε 0,1%. Επειδή όμως ο χρόνος ημιπεριόδου ζωής της αντι-D σφαιρίνης είναι 24 μέρες, μόνο ένα 15-20% των εγκύων αυτών διατηρούν ένα χαμηλό ποσοστό αντισωμάτων, ώστε να είναι προστατευτικός κατά την διάρκεια ή μετά τον τοκετό, οπότε είναι ανάγκη η επαναχορήγηση της αντι-D σφαιρίνης.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ ΛΟΓΩ
ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΕΚΤΡΩΣΗ , ΤΕΧΝΗΤΗ ΕΚΤΡΩΣΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ > 72 ΩΡΩΝ
ΕΞΩΜΗΤΡΙΟΣ ΚΥΗΣΗ ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΓΙΑΓΙΑΣ (ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ)
TOKETOΣ Ε.Μ.Μ. > 30 cc ΠΟΥ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ ΑΝΤΙΛΗΠΤΗ
ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΙΔΙΟΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ αντι-D ΣΦΑΙΡΙΝΗΣ
ΔΙΑΠΙΣΤΩΜΕΝΗ ΕΜΒΡΥΟΜΗΤΡΙΚΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ (ΕΜΜ) RhoGAM® (Ortho-Clinical Diagnostics, Inc) IM
ΣΕ ΠΡΟΩΡΗ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ BayRho® (Bayer Corporation) IM
ΣΕ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΠΡΟΔΡΟΜΙΚΟ ΠΛΑΚΟΥΝΤΑ WinRho SDF® (Cangene Corporation) IM or IV
Rhophylac® (ZLB Behring) IM or IV


 

Βιβλιογραφία HDC0167S

© Δρ Θεόδωρος Ξεν. Βασιλειάδης