Κυριακή
25 Οκτωβρίου
2020

Doctor Vasiliadis

Μεταβολισμός της εγκυμοσύνης

© Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη,  Μαιευτήρα-Γυναικολόγου

Η πηγή ζωής του εμβρύου, ο πλακούντας, ελέγχει την βιωσιμότητα και την ανάπτυξη του εμβρύου αφενός μεν μέσω της προσφοράς σε αυτό οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών, αφετέρου δε, με την κάθαρση των μεταβολικών προϊόντων του εμβρύου όπως το διοξείδιο του άνθρακα και η ουρία. Τα προς μεταφορά θρεπτικά συστατικά δια της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας προέρχονται από τις αποθήκες του οργανισμού της μητέρας. Στις αρχές και τα μέσα της κύησης, η μητρική πρόσληψη τροφής αυξάνει κατά 10-15%, η εντερική απορρόφηση του ασβεστίου διπλασιάζεται, και υπάρχει αύξηση κατά 60% στην πρώτη φάση έκκρισης της ινσουλίνης. Επειδή η ευαισθησία στην ινσουλίνη διατηρείται στη μητέρα κατά το πρώτο ήμισυ της εγκυμοσύνης, η αύξηση στην έκκριση ινσουλίνης διεγείρει την λιπογένεση και ελαττώνει την οξείδωση των λιπαρών οξέων, προωθώντας έτσι την αποθήκευση λίπους στην έγκυο. Στα μέσα και τέλη της κύησης, κλιμακώνεται η μητρική πρόσληψη τροφής και η μάζα λίπους, αλλά ο μεταβολισμός της μητέρας μετασχηματίζεται με κυρίαρχη αλλαγή την εμφάνιση αντίστασης στην ινσουλίνη. Αυτός ο μηχανισμός αποσκοπεί στο να διευκολύνει την μητρική χρησιμοποίηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων ως πηγή ενέργειας, έτσι ώστε η γλυκόζη, τα αμινοξέα, τα απαραίτητα λιπαρά οξέα και οι κετόνες να διατίθενται σε επάρκεια για την ανάπτυξη του εμβρύου.

outmed34.jpg
© Δρ Θεόδωρος Ξεν. Βασιλειάδης
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ ΓΥΝΑΙΚΑ
Α ΤΡΙΜΗΝΟ Β ΤΡΙΜΗΝΟ Γ ΤΡΙΜΗΝΟ
ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΤΡΟΦΗΣ
ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ

ΕΚΚΡΙΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ
ΛΙΠΟΓΕΝΕΣΗ

=
ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ
ΛΙΠΟΛΥΣΗ

Οι μεταβολικές προσαρμογές της εγκυμοσύνης ρυθμίζονται από τις ορμόνες που παράγονται από τον πλακούντα και την υπόφυση της μητέρας και οι οποίες υφίστανται δραματικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της κύησης. Μετά την υποστροφή της παραγωγής στεροειδών ορμονών από τις ωοθήκες της εγκύου από την 6η εβδομάδα κύησης, η παραγωγή οιστρογόνων και προγεστερόνης από τον πλακούντα αυξάνεται ραγδαία. Παράλληλα , υπάρχουν προοδευτικές αυξήσεις της προλακτίνης (PRL) που παράγεται από την υπόφυση της μητέρας και από τον φθαρτό καθώς και της ανθρώπινης χοριακής σωματομαμοτροπίνης (CSH) που ονομάζεται επίσης πλακουντιακό γαλακτογόνο (hPL) , η οποία έχει δομικές ομοιότητες την αυξητική ορμόνη (GH) και την προλακτίνη. Το πλακουντιακό γαλακτογόνο προσδένεται με υψηλή συγγένεια σε υποδοχείς PRL, αλλά με χαμηλή συγγένεια με υποδοχείς της ανθρώπινης GH υποδηλώνοντας ότι λειτουργεί ως λακτοτρόπος παρά ως σωματοτρόπος ορμόνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα επίπεδα της υποφυσιακής αυξητικής ορμόνης (GH1) μειώνονται απότομα από τις αρχές και στα μέσα της εγκυμοσύνης και δεν ανιχνεύονται πλέον στο μητρικό ορό μετά από την 24η εβδομάδα κύησης. Η GH1 αντικαθίσταται από μια παραλλαγή αυξητικής ορμόνης (GH2) ή από την πλακουντιακή αυξητική ορμόνη (ΡGΗ) που παράγονται από την συγκυτιοτροφοβλάστη. Σε αντίθεση με την υποφυσιακή GH, η GH2 εκκρίνεται δραστικά και σε αυξανόμενες ποσότητες όλο το δεύτερο μισό της κύησης, φθάνοντας σε επίπεδα 20-40 ng/ml, συγκρίσιμα με εκείνα της μεγαλακρίας. Η PGH προσδένεται με υψηλή συγγένεια σε υποδοχείς GH, αλλά με χαμηλή συγγένεια για τους υποδοχείς PRL . Έτσι, η έγκυος, στο μέσο της κύησης της και στην προχωρημένη κύηση είναι εφοδιασμένη αφενός μεν, με υψηλά επίπεδα των δύο λακτοτρόπων ορμονών, της προλακτίνης (PRL , κορυφή 150-180 ng/ml) και του πλακουντιακού γαλακτογόνου (hPL/CSH κορυφή 5000-7000 ng/ml) αφετέρου δε με μία σχεδόν καθαρή σωματοτρόπο ορμόνη, την πλακουντιακή (ΡGΗ). Το πλακουντιακό γαλακτογόνο εκκρίνεται άμεσα στην κυκλοφορία του εμβρύου, φθάνοντας σε επίπεδα που προσεγγίζουν τα 20-30 ng/ml, ενώ η προλακτίνη της εμβρυϊκής υπόφυσης (PRL) φθάνει σε επίπεδα μπορούν να αναρριχηθούν στα 200-300 ng/ml. Σε αντίθεση, η πλακουντιακή αυξητική ορμόνη (PGH) ανιχνεύεται μόνο στο αίμα της μητέρας .

Σε προοπτικές μελέτες έχει βρεθεί ότι. χαμηλά επίπεδα της πλακουντιακής αυξητικής ορμόνης (PGH) και του πλακουντιακού γαλακτογόνου (hPL/CSH) στην κυκλοφορία της εγκύου, συνδέονται με προεκλαμψία και με καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου. Αντίθετα, στο αίμα των εγκύων με διαβήτη κύησης υπάρχουν υψηλά επίπεδα hPL και χαμηλά επίπεδα PGH σε κυήσεις με έμβρυα που παρουσιάζουν καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης. Οι PGH και hPL συμμετέχουν στην αύξηση του σωματικού βάρους του εμβρύου, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου, όπου η εναπόθεση λίπους και τα αποθέματα γλυκογόνου του ήπατος αυξάνονται σημαντικά. Ωστόσο, παρατηρήσεις σε μελέτες δείχνουν ότι η ανάπτυξη του εμβρύου σχετίζεται με την διαφορετική έκφραση των γονιδίων των PGH και CSH που φέρεται να έχουν αλληλεξάρτηση από την διατροφική κατάσταση της μητέρας.

Πρόσφατες μελέτες με χρήση ανασυνδυασμένων ορμονών έδειξαν ότι τα γαλακτογόνα μπορούν να αναστέλλουν την λιπόλυση και να προωθήσουν τη λιπογένεση. Έτσι, γονιδιακοί πολυμορφισμοί που τυχόν υφίστανται, μεταβάλλουν την έκφραση των PGH και hPL και κατ’ επέκταση μεταβάλλουν παράλληλα και την έκφραση των άλλων κρίσιμων ορμονών ή τους αυξητικούς παράγοντες όπως η ινσουλίνη και τον παράγοντα IGF-1 (Insulin-like growth factor 1), καθώς και την αλλαγή του τρόπου διανομής και διάθεσης των θρεπτικών ουσιών από την μητέρα προς το έμβρυο με αποτέλεσμα να επηρεάσουν άμεσα την ανάπτυξη των εμβρυϊκών ιστών. Η IGF-1 είναι μια ορμόνη με παρόμοια μοριακή δομή στην ινσουλίνη και παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της παιδικής ηλικίας, έχει αναβολικές επιδράσεις σε ενήλικες. και η δράση της είναι όμοια με "μη καταστελλόμενη ινσουλίνη ".

Η PGH δρα ως ανταγωνιστής της ινσουλίνης και ισχυρός λιπολυτικός παράγοντας που διεγείρει την παραγωγή της ΙGF-1 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Μείωση της έκφρασης της PGH μειώνει τη λιπόλυση και τα επίπεδα της ΙGF-1, μηχανισμός που οδηγεί στη μείωση του βάρους του εμβρύου από τη μείωση της διαθεσιμότητας των θρεπτικών ουσιών από την μητέρα και τον περιορισμό από τον πλακούντα στη μεταφορά θρεπτικών συστατικών. Αντίθετα, αύξηση στην έκφραση του hPL/HCS, επάγει την αντίσταση στην ινσουλίνη και την λιπόλυση και αυξάνει την έκφρασης IGF-1 με αποτέλεσμα να αυξάνει την διαθεσιμότητα των θρεπτικών συστατικών και την μεταφορά τους δια μέσου του πλακούντα για την ανάπτυξη του εμβρύου.

Εναλλακτικά, αλλαγές στην έκφραση PGH ή / και CSH μπορεί να εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της υποκείμενης μεταβολικής ή γενετικής διαταραχής ή της υποκείμενης νόσου όπως η υπέρταση, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος.

Αυξημένος δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ/BMI) της μητέρας ή υπερβολική αύξηση βάρους στην κύηση οδηγούν σε συσσώρευση αποθεμάτων λίπους στη μητέρα και μείωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, προδιαθέτοντας έτσι την δυσανεξία γλυκόζης στην έγκυο. Η προκύπτουσα υπεργλυκαιμία αυξάνει το μέγεθος του πλακούντα, πιθανώς μέσω επαγωγής της ΙGF-ΙΙ και το βάρος του εμβρύου, μέσω επαγωγής της εμβρυϊκής υπερινσουλιναιμίας. Η αύξηση του μητρικού λίπους θα μειώσει τα επίπεδα της αδιπονεκτίνης στο πλάσμα της εγκύου. Η αδιπονεκτίνη (adiponectin / GBP-28) είναι μια πρωτεΐνη που στους ανθρώπους κωδικοποιείται από το γονίδιο ADIPOQ και συμμετέχει στη ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης, καθώς και στην διάσπαση των λιπαρών οξέων (λιπόλυση). Επειδή η αδιπονεκτίνη καταστέλλει το hPL/CSH και την PGH, αντίστροφα η μείωση της αυξάνει την έκφραση των πλακουντιακών αυξητικών ορμονών. Αύξηση της CSH/hPL στην εμβρυϊκή κυκλοφορία προωθεί σε αυτό την υπερινσουλιναιμία με επαγωγή της αντιγραφής των κυττάρων, αυξάνοντας έτσι το σωματικό βάρος του εμβρύου, τη μητρική αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγώντας έτσι τη σοβαρότητα του διαβήτη κύησης.

Σε αντίθεση με τα παραπάνω, διαφορετικές μελέτες έχουν αμφισβητήσει το ρόλο της φυσιολογίας των CSH και PGH στην εγκυμοσύνη, επειδή μερικές γυναίκες με διαγραφές των γονιδίων CSH ή / και PGH είχαν φυσιολογικές κυήσεις και έχουν γεννήσει παιδιά με φυσιολογικό βάρος γέννησης. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ούτε το hPL/CSH, ούτε η ΡGΗ είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική εγκυμοσύνη , ωστόσο, είναι πιθανό άλλες ορμόνες , όπως η υποφυσιακή GH ή / και η PRL , ίσως αντισταθμίζουν τις ελλείψεις από την απουσία της PGH ή CSH .

© Theodoros Vasiliadis, MD, PhD