Τετάρτη
21 Οκτωβρίου
2020

Doctor Vasiliadis

Το εμβόλιο για τα κονδυλώματα και αντισώματα (HPV vaccine)

© Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη, Μαιευτήρα Γυναικολόγου

Όπως είπαμε και παραπάνω, στην hpv λοίμωξη έχουμε δύο ξεχωριστές οντότητες, πρώτο τον ιό και δεύτερο την βλάβη που έχει προκαλέσει ο ιός στους ιστούς, δηλαδή τα κονδυλώματα. Ο ιατρός έχει δυνατότητα να θεραπεύσει την βλάβη με καταστροφικές διεργασίες όπως για παράδειγμα laser εξάχνωση των ιστών, καταστροφή με κρυοπηξία ή καυτηριασμό αλλά δεν έχει την δυνατότητα να θεραπεύσει τον ιό μια και για τις ιώσεις η ιατρική δεν έχει θεραπευτικά μέσα όπως π.χ. τα αντιβιοτικά.

Στις ιώσεις γενικά, η ιατρική έχει μόνο την δυνατότητα να ξυπνήσει και/ή να ενισχύσει το ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου ώστε να προλάβει και/ή να πολεμήσει την ίωση. Αυτό που σήμερα έχει μπει σε εφαρμογή στις ηλικίες από 15 έως 26 έτη και όχι μόνο, είναι το προφυλακτικό εμβόλιο που παρέχει πρόληψη στην λοίμωξη με ποσοστά επιτυχίας όσον αφορά την ανάπτυξη προκαρκινικών βλαβών στο σχεδόν 100% των περιπτώσεων, όμως μόνο για τα στελέχη ιών που περιέχουν στα περίπου 5,5 χρόνια παρακολούθησης των πληθυσμών ελέγχου των μελετών που προηγήθηκαν. (πηγή)

Στην παρακάτω γραφική απεικονίζεται το ποσοστό διασποράς των ογκογόνων (καρκινιγόνων) ιών 16 και 18 που περιέχονται στα προστατευτικά εμβόλια που κυκλοφόρησαν στο εμπόριο και αφορά το δικό μας υλικό που προέρχεται κατά μεγάλο μέρος από τον πληθυσμό της Αττικής.

hpv_e_1.jpg

Στο εμπόριο αυτή τη στιγμή υπάρχουν δύο είδη εμβολίων. Το πρώτο και παλιότερο σε κυκλοφορία Gardasil, είναι τετραδύναμο και περιέχει ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη που δημιουργεί αντισώματα για τα στελέχη 6,11,16 και 18 του ιού hpv καθώς και 225 μg από το ανοσοενισχυτικό αλουμινίου (Aluminum Hydroxyphosphate Sulfate), ενώ το μεταγενέστερο εμβόλιο Cervarix είναι δυδύναμο και περιέχει πρωτεΐνη που δημιουργεί αντισώματα μόνο για τα στελέχη 16 και 18 καθώς και το ανοσοενιχυτικό AS04 (500 μg Aluminum Hydroxide 50 μg 3-deacylated Monophosphoryl Lipid A).

ΑΝΑΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΕΜΒΟΛΙΟΥ

Τα σωματίδια που μοιάζουν με ιούς (VLPs) είναι μόρια που μοιάζουν πολύ με τους ιούς, αλλά δεν είναι μολυσματικά επειδή δεν περιέχουν καθόλου ιικό γενετικό υλικό. Μπορούν να απαντώνται φυσικά ή να συντίθενται μέσω της μεμονωμένης έκφρασης των δομικών πρωτεϊνών του ιού, οι οποίες μπορούν στη συνέχεια να αυτοσυναρμολογηθούν στη δομή που μοιάζει με ιό. Συνδυασμοί δομικών πρωτεϊνών καψιδίου από διαφορετικούς ιούς μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη δημιουργία ανασυνδυασμένων VLPs.

Ένα πιο πρόσφατα αναπτυγμένο παράδειγμα ανασυνδυασμένου εμβολίου είναι το εμβόλιο κατά των ανθρώπινων θηλωματοϊών (HPVs). Τα υπάρχοντα δύο εμβόλια κατά του HPV, έχουν αναπτυχθεί με βάση VLP που προέρχονται από υποτύπους HPV-6, -11, -16 και / ή -18. Αυτά τα εμβόλια χρησιμοποιούν τις ανασυνδυασμένες πρωτεΐνες L1 κάθε υποτύπου, που παράγονται είτε σε ζυμομύκητες είτε σε σύστημα πλασμιδίων. Το L1 είναι η κύρια καψιδική πρωτεΐνη και η έκφρασή της in vitro έχει ως αποτέλεσμα τη συναρμολόγηση των ιικών σωματιδίων VLPs.  (πηγή)

ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΕΜΒΟΛΙΟΥ

Η προστασία του τετραδύναμου εμβολίου αρχικά αφορούσε τα στελέχη 6,11,16,18 της ομάδας ιών hpv. Σε πρόσφατες μελέτες όμως έχει βρεθεί ότι τα αντισώματα που δημιουργεί η ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη του εμβολίου καλύπτει και εν μέρει για τα στελέχη ιών που σχετίζονται με τον τύπο 16 του ιού hpv καθώς και με τον τύπο 18. Τα στελέχη που συσχετίζονται με τον  HPV-16 είναι οι τύποι 31, 33, 35, 52, και 58. Τα στελέχη που συσχετίζονται με τον HPV-18 είναι οι τύποι 39, 45 και 59. Η αποτελεσματικότητα αυτή κυμαίνεται για το τετραδύναμο εμβόλιο σε χαμηλά επίπεδα κάτω του 50% με μοναδική εξαίρεση την αποτελεσματικότητα για το στέλεχος 31 για το οποίο βρέθηκε να είναι 55,6%. Στην παρακάτω γραφική ανάλυση φαίνεται το ποσοστό διασταυρούμενης προστασίας που έχει το εμβόλιο σε συγγενικά στελέχη ιών hpv με τα στελέχη 16 και 18 και οι πληροφορίες προέρχονται από το ενημερωτικό έντυπο του τετραδύναμου εμβολίου που αφορά τη μελέτη φάσης ΙΙΙ και περιλαμβάνει παρακολούθηση 17.599 γυναικών για 3,6 έτη. (πηγή)

hpv_e_2.jpg

Αρνητική επίπτωση προστασίας κατά 13,7% παρατηρήθηκε για το στέλεχος ιού 56 της ομάδας Α6 που είναι συγγενικό με τον hpv 18.

Ως προς το δυδύναμο εμβόλιο η προστασία για τα διασταυρούμενα στελέχη 31 και 45 φαίνεται να υπερέχει από το τετραδύναμο εμβόλιο με ποσοστό αποτελεσματικότητας στα 4,5 χρόνια 92,3% για τον HPV 45 και 69,2% για τον HPV 31. (πηγή)

hpv_e_3.jpg

 

ΝΕΟ ΕΝΝΕΑ-ΔΥΝΑΜΟ ΕΜΒΟΛΙΟ

Το νέο εμβόλιο Gardasil 9 κατά των ανθρώπινων θηλωματοϊών (HPVs) περιέχει επιπλέον του προκατόχου του Gardasil, τούς τύπους 31, 33, 45, 52 και 58 του HPV.

 

Στην παρακάτω γραφική παράσταση φαίνεται η συχνότητα διασποράς των ειδών ιού HPV σε δικούς μας ασθενείς και η σχετική κάλυψη  του νέου εμβολίου σε αυτόν τον πληθυσμό

gardasil%209.png

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των εμβολίων για την πρόληψη στις υψηλόβαθμες βλάβες (HGSIL, προκαρκινικές) οι υπάρχουσες μέχρι σήμερα μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει προστασία στο:

  1. 99-100% των εμβολιασμένων κοριτσιών για τις βλάβες που προκαλούνται από τα στελέχη 16 και 18,  που δεν είχαν διαπιστωμένο ιϊκό φορτίο στην έναρξη του εμβολιασμού τους,
  2. 68% για το δυδύναμο εμβόλιο στα 5,5 χρόνια παρακολούθησης και 46% για το τετραδύναμο εμβόλιο στα 3 χρόνια παρακολούθησης για τις γυναίκες που δεν είχαν μόλυνση από τα στελέχη 16 και 18, αλλά πιθανά λοίμωξη από άλλα στελέχη,
  3. 12% έως 17% σε τυχαιοποιημένο πληθυσμό στον οποίο υπήρχε και προϋπάρχουσα λοίμωξη από διάφορα στελέχη, ως συνέπεια της διασταυρούμενης προστασίας,
  4. καθόλου προστασία στις γυναίκες που κατά τον εμβολιασμό τους είχαν λοίμωξη από τα στελέχη 16 και 18 όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. (πηγή)

hpv_e_4.jpg

Το νέο εμβόλιο Gardasil 9 φαίνεται να  είναι έως 97% αποτελεσματικό στο να εμποδίζει την πρόκληση καρκίνου από τούς τύπους 31, 33, 45, 52 και 58 του HPV, ενώ παραμένει εξίσου αποτελεσματικό με το παλαιότερο Gardasil κατά των τύπων 6,11, 16 και 18.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Συμπέρασμα 1ο: η αναμενόμενη κάλυψη προστασίας του γενικού πληθυσμού από τα διδύναμα εμβόλια αναμένεται ιδιαίτερα χαμηλή σε ποσοστό μικρότερο του 20%, όπως φαίνεται από την παραπάνω ανάλυση της κάλυψης στις τυχαίες μικτές πληθυσμιακές λοιμώξεις αλλά και την διασπορά των ιών. Στις καλύτερες περιπτώσεις υπολογισμών η κάλυψη μπορεί να εκτιμηθεί σε 35% έως 44% του πληθυσμού. (πηγή). Με την χρήση του νεου εμβολίου η κάλυψη στον γενικό πληθυσμό φαίνεται να φτάνει σε υψηλά επίπεδα.

Άρα δεν έχουμε ένα εμβόλιο κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας όπως πολλές φορές λανθασμένα μας προβλήθηκε από διάφορα μέσα, αλλά μια σειρά εμβολίων που καλύπτουν κάποιες περιπτώσεις καρκινογόνου λοίμωξης και οι οποίες επίσης καλύπτουν ένα μικρό μέρος του πληθυσμού και που όμως μέσα στον μεγάλο χρόνο που χρειάζεται για την εξέλιξη του (8-15 χρόνια) έχουμε το χρόνο να τον σταματήσουμε εν τη γενέσει του.

Οι μελέτες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα για τα εμβόλια αφορούν ηλικίες μέχρι 26 ετών. Όμως η αποτελεσματικότητα του δεν έχει σχέση με όριο ηλικίας και δεν αποκλείει την εφαρμογή του και τις άλλες ηλικίες, απλώς δεν υπάρχουν καταγραφές δεδομένων και στατιστικά αποτελέσματα για τις γυναίκες για παράδειγμα ηλικίας 40 ετών. Επίσης το εμβόλιο μπορεί να γίνει και σε άτομα που ήδη έχουν προϋπάρχουσα hpv λοίμωξη με σκοπό την προστασία από διαφορετικού στελέχους ιϊκό φορτίο.

Η μέχρι τώρα υπάρχουσα γνώση δείχνει ότι περίπου οι μισές ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τους ιούς HPV θα αναπτύξουν φυσική ανοσία ως απάντηση από το ανοσοποιητικό τους σύστημα (πηγή) και ότι αυτή η φυσική απάντηση του οργανισμού δημιουργεί επίπεδα αντισωμάτων που δεν είναι επαρκή για να προλάβουν την επαναμόλυνση του ανθρώπινου οργανισμού από όμοιους ιούς (πηγή)

Συμπέρασμα 2ο: η φυσική ανοσία δεν προστατεύει εφόρου ζωής.

Παράλληλες μελέτες δείχνουν ότι τα αντισώματα που δημιουργεί ο εμβολιασμός με τα παραπάνω εμβόλια δημιουργούν πολλαπλάσιους τίτλους αντισωμάτων από την φυσική λοίμωξη, τίτλοι οι οποίοι προσφέρουν 100% προστασία στα επόμενα 5 χρόνια του εμβολιασμού. Επίσης διαρκούν τουλάχιστον για 7,5 χρόνια σε επίπεδα ίσα ή μεγαλύτερα της αντισωματικής απάντησης της φυσικής λοίμωξης. Το εμβόλιο με πρόσθετο το AS04 δημιουργεί κατά 50% μεγαλύτερο τίτλο αντισωμάτων σε σχέση με το εμβόλιο που περιέχει το παραδοσιακό πρόσθετο αλουμινίου και το τετραδύναμο εμβόλιο στα 5 χρόνια παρακολούθησης δείχνει να έχει μια πτώση στον τίτλο αντισωμάτων για τον HPV 18  και παράλληλα πτώση  στην προστασία που προσφέρει για τις βλάβες σε ποσοστό κάλυψης 91%. (πηγή)

Συμπέρασμα 3ο: υπάρχει φαινομενικά ανάγκη αναμνηστικής δόσης εμβολίου, αλλά ο ακριβής χρόνος της εφαρμογής αυτής ακόμη δεν έχει καθοριστεί και έχει ανάγκη από επέκταση σε χρόνο των μελετών που υπάρχουν.

© Theodoros X. Vasiliadis, MD, PhD