Παρασκευή
23 Απρίλιος
2021

Doctor Vasiliadis

Κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων της γυναίκας (HPV) Σοβαρότητα της βλάβης και η αντιμετώπιση στην γυναίκα

© Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη, Μαιευτήρα Γυναικολόγου

Οι βλάβες τραχήλου ομαδοποιούνται σε χαμηλού βαθμού βλάβες (LGSIL) και σε υψηλού βαθμού βλάβες (HGSIL) που χαρακτηρίζονται ως προκαρκινικές και αφορούν τους επιθηλιακούς καρκίνους.

Οι βλάβες LGSIL περιλαμβάνουν τις κονδυλωματώδεις βλάβες και την ελαφρά επιθηλιακή δυσπλασία (CIN-1) που αποτελεί ελαφρά ατυπία του κυττάρου. Αυτές δεν έχουν ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης για δύο λόγους: α) έχουν πιθανότητα να αυτοϊαθούν και β) αν η λοίμωξη είναι ενεργός (δηλαδή, ο ιός είναι παρών στα γεννητικά όργανα) υπάρχει κίνδυνος για υποτροπή.

Οι HGSIL περιλαμβάνουν την μέση και την βαρειά κυτταρική δυσπλασία (CIN-2, CIN-3) καθώς και την αρχόμενη κακοήθεια (ενδοεπιθηλιακή, Ca in situ) και η εξέλιξη τους προς την κακοήθεια θεωρείται δεδομένη, για αυτό τον λόγο και χρειάζονται θεραπεία.

cin.jpg

Όπως αναφέραμε και παραπάνω, ο μέσος χρόνος εξέλιξης μιας αρχόμενης βλάβης προς κακοήθεια έχει βρεθεί ότι διαρκεί περί τα 6 έως 12 χρόνια χωρίς όμως να αποκλείονται και οι εξαιρέσεις. Το παρακάτω σχήμα σας δείχνει γιατί να μη φοβάστε.

hpv_reg3.jpg

Γίνεται αντιληπτό από τα παραπάνω ότι, λόγω της βραδείας εξέλιξης των βλαβών υπάρχει πολύς χρόνος για να γίνει η διάγνωση της επιδείνωσης και η κατάλληλη αντιμετώπιση.

Πρέπει να γίνει αντιληπτό ότι στην hpv λοίμωξη έχουμε δύο ξεχωριστές οντότητες, πρώτο τον ιό και δεύτερο την βλάβη που έχει προκαλέσει ο ιός στους ιστούς. Ο ιατρός έχει δυνατότητα να θεραπεύσει την βλάβη, δηλαδή τα κονδυλώματα, με καταστροφικές διεργασίες όπως για παράδειγμα laser εξάχνωση, κρυοπηξία, καυτηριασμό αλλά δεν έχει την δυνατότητα να θεραπεύσει τον ιό μια και για τις ιώσεις η ιατρική δεν έχει θεραπευτικά μέσα. Εφόσον ένα άτομο έχει ενεργό λοίμωξη με παρουσία ιϊκού φορτίου στο επιθήλιο του, η υποτροπή της βλάβης μετά από τις θεραπείες αυτές είναι πολύ πιθανή.

Το κλασικό τέστ Παπανικολάου παραμένει η βασική μέθοδος ανίχνευσης των γεννητικών κονδυλωμάτων με ποσοστό κατά λάθος αρνητικού τέστ 8% έως 25%. Το νέας μεθόδου λεπτής επίστρωσης τέστ Παπανικολάου, ονομαζόμενο “ThinPrep ή SurePath” έχει δυνατότητα ανίχνευσης των αρχόμενων κυτταρικών αλλοιώσεων κατά 85% έως 95% αλλά διαγνωστικό σφάλμα στις προκαρκινικές αλλοιώσεις από 15% έως 35%. Όταν το πάπ-τέστ συνδυάζεται με την ανίχνευση του DNA του ιού κονδυλωμάτων τότε η διαγνωστική αξία του συνδυασμού αγγίζει το 100%. Η ανίχνευση του DNA του ιού hpv είναι δυνατό να γίνει από το κολποτραχηλικό υλικό συλλογής κυττάρων έτσι ακριβώς όπως γίνεται και στη λήψη του κλασσικού τέστ Παπανικολάου και η ανάλυση γίνεται με μοριακές τεχνικές με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) και εκτελείται από εργαστήρια μοριακής βιολογίας. Επίσης για την ανίχνευση του DNA του ιού εφαρμόζεται και εναλλακτικά η μέθοδος hybridcapture. Πρόσφατα εφαρμόζεται και το τέστ HPV-RNA για την διάγνωση της δυνητικής ογκογονικότητας της λοίμωξης.

Όταν σε κάποιο τέστ Παπανικολάου βρεθούν ατυπίες τραχηλικών κυττάρων, η ασθενής θα πρέπει να απευθυνθεί στον γιατρό της για τον παραπέρα έλεγχο. Οι εξετάσεις που θα ακολουθήσουν είναι η κολποσκόπηση και η ανίχνευση του DNA του ιού HPV με μοριακές τεχνικές. Αυτά θα μας δώσουν πληροφορία αφενός μεν για την βαρύτητα της βλάβης, αφετέρου δε για την ύπαρξη και την ταυτότητα επικινδυνότητας του ιϊκού φορτίου στον άνθρωπο. Στις περιπτώσεις όπου διαπιστώνονται διαφορετικά ευρήματα για τον βαθμό της βλάβης σε τέστ Παπανικολάου και σε κολποσκόπηση χρειάζεται να γίνει βιοψία τραχήλου για να επιβεβαιώσει τον βαθμό της βλάβης.

clean1.jpg weroz1.jpg
we1.jpg afterlaser1.jpg

Όσον αφορά την αντιμετώπιση, οι βλάβες που έχουν επιβάρυνση περισσότερο από CIN-1/VaIN-1, δηλαδή οι βλάβες HGSIL (CIN-II και III ή Ca in situ) επιβάλλεται ιατρικώς να αντιμετωπιστούν με LOOP/LEETZ και/ή  LASER VAP.  Bλάβες με κονδύλωμα και με CIN-1, VaIN-I αποτελεί την επιλογή ιατρού και ασθενούς μετά από συνεννόηση των.

Ενδεικτικά, μέσα στο μεγάλο πλήθος βιβλιογραφίας που υπάρχει, σας αναφέρω την γενική εικόνα της θεραπευτικής ιατρικής παρέμβασης που αποδίδεται ικανοποιητικά στην σχετικά πρόσφατη μελέτη των B.N.Santana, R.S.Baro και συν το 2018, όπου σε 116 ασθενείς με βλάβες τραχήλου που αντιμετωπίστηκαν έγκαιρα, βρήκαν ότι έξι μήνες μετά από laser εξάχνωση 79% των ασθενών είχαν καλοήθη κυτταρολογία στον έλεγχο και το 60% είχε αρνητικά αποτελέσματα για τον HPV.

Ωστόσο, μεταξύ των ασθενών με επίμονη λοίμωξη από HPV και ανώμαλη κυτταρολογία στους 6 μήνες μετά από Laser εξάχνωση, το 55% είχε ομαλοποιημένα αποτελέσματα κυτταρολογίας, αλλά μόνο το 14,7% είχε αρνητικά αποτελέσματα για τον HPV υψηλού κινδύνου στο τέλος της παρακολούθησης.

Σε αναδρομική μελέτη οι S.R.Hoffman, T.Le και συν. το 2017 συγκέντρωσαν δεδομένα από 45 μελέτες και παρουσίασαν τα αποτελέσματα σχετικά με την εμμονή των HPV βλαβών μετά τη θεραπεία σε 6.106 γυναίκες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα ποσοστά εμμονής των βλαβών HPV ήταν:
42% μετά από Loop
11% μετά από κρυοπηξία
7%   μετά από κωνοειδή εκτομή
4%   μετά από Laser εξάχνωση
2%   θεραπευτική ανοσοποίηση με εμβόλιο

Όσον αφορά την μεθοδολογία χειρουργικής τεχνικής, όπως αναφέρεται και σε σχετικά πρόσφατη μελέτη των Τ.Mariya και συν, 2016, δεν υπάρχουν σημαντικές θεραπευτικές διαφορές μεταξύ LEETZ(¹)/LOOP και Laser εξάχνωσης.  Ωστόσο διαφορές βρέθηκαν στην ιακνότητα γονιμότητας μεταξύ των μεθόδων, όπου δεν παρατηρήθηκε αρνητικό αποτέλεσμα στην ομάδα εξάχνωσης σε σύγκριση με την εκτομής τύπου LEETZ/LOOP, οπου βρέθηκε στατιστική διαφορά στην ικανότητα γονιμοιοποίησης.

(¹) LEETZ=Loop Electrosurgical Excision of Transformation Zone)

Παρακάτω παρατίθεται το πρωτόκολλο χειρισμού των ασθενών με ενδείξεις βλάβης στο τέστ Παπανικολάου ρουτίνας που έχουν κάνει.

Πατήστε στην εικόνα για το βίντεο ενημέρωσης στο youtube

protocoll4.jpg

© Theodoros X. Vasiliadis, MD, PhD