Κυριακή
24 Οκτωβρίου
2021

Doctor Vasiliadis

Πολυκυστικό σύνδρομο ωοθηκών

©Δρ Θεόδωρος Ξεν. Βασιλειάδης

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS, Polycystic Ovary Syndrome) είναι μια συχνή διαταραχή της έφηβης κυρίως γυναίκας και μια σημαντική αιτία διαταραχής του κύκλου της με την μορφή της αραιομηνόρροιας ή αμηνόρροιας και με συνοδό  την υπερανδρογοναιμία (αύξηση των ανδρογόνων)  που εκδηλώνεται με υπερτρίχωση και ακμή καθώς και διαταραχές του μεταβολισμού με εκδήλωση παχυσαρκίας.

Αν και οι διαταραχές του συνδρόμου PCO μπορούν να διαγνωστούν εύκολα λόγω των εμφανών εκδηλώσεων του, ωστόσο, σημειώθηκε και σημειώνεται μεγάλη αντιπαράθεση των εμπλεκομένων σχετικά με τα συγκεκριμένα διαγνωστικά πρωτόκολλα.

Η αυξημένη ευαισθησία των υπερηχογραφιστών στην διάγνωση του συνδρόμου με την εμφάνιση μιας εικόνας  πολυωοθυλακιώδους ωοθήκης και η οποία είναι συχνότατο εύρημα στην εφηβεία, είναι αυτό που σήμερα ώθησε την ιατρική πράξη στην σχολαστική διευθέτηση της και ίσως σε κάποιες περιπτώσεις στην υπερβολική διάγνωση, υπό την έννοια ότι μερικές φορές «βλέπουμε το φεγγάρι και παίρνουμε μέτρα ως να θέλουμε να προφυλαχθούμε από τον ήλιο», χρησιμοποιώντας τα αυστηρότερα ή ακατάλληλα πρωτόκολλα διαγνωστικής προσέγγισης.  Είναι πολλές φορές που αναφέρεται σε νέα κυρίως κορίτσια ότι έχουν το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών με μοναδικό κριτήριο το υπερηχογραφικό εύρημα.

ΟΧΙ !


Κάθε πολυωοθυλακιώδης ωοθήκη που βλέπουμε στους υπερήχους δεν είναι
και δεν διαγιγνώσκεται ως σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS).

pco%20pics.jpg

Ο ειδικός γιατρός θα πρέπει να μπορεί να ξεχωρίζει με σαφήνεια την διαφορά της «πολυωοθυλακιώδους ωοθήκης» η οποία άλλωστε είναι συχνό και φυσιολογικό εύρημα στην εφηβεία, από το «πολυκυστικό σύνδρομο των ωοθηκών», με ότι αυτό συνεπάγεται για την σύλληψη. Επίσης εδώ θα πρέπει να αναφερθεί ότι, με βάση την 25ετή εμπειρία μας στους γυναικολογικούς υπερήχους, το κλασσικό σύνδρομο PCO, αυτό που περιγράφηκε από τους Stein-Leventhal το 1935, δηλαδή η παθολογική ωοθήκη, με παρουσία υπερθήκωσης (αύξηση σε πάχος και σκλήρυνση της κάψας της ωοθήκης) αναφερομένη και ως σκληροκυστική και η οποία έχει υπερδιπλάσιο μέγεθος με υπερηχογραφικά εμφανή παχιά κάψα είναι εξαιρετικά σπάνιο εύρημα και είναι αυτή η περίπτωση που προκαλεί σαφή στειρότητα.

Ωστόσο πάντα, για την διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών (PCO) δεν είναι απαραίτητη η συμβολή της υπερηχογραφικής εικόνας.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ TOY ΝΙΗ consensus criteria - 1990² ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔPΟΜΟΥ ΩΟΘΗΚΩΝ (2)
1.
Παρουσία διαταραχής κύκλου  συνέπεια  αραιού ρυθμού (αραιομηνόρροιας) ή απουσίας της ωορρηξίας (αμηνόρροιας)
2.
Κλινικά ή εργαστηριακά σημεία υπερανδρογοναιμίας
3.
Αποκλεισμός άλλων αιτιών που προκαλούν διαταραχές του κύκλου
(2) 1990 National Institutes of Health Conference on PCOS

Στην περίπτωση χρήσης υπερήχων για την διαγνωστική προσέγγιση τότε θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τα παρακάτω κριτήρια :

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ TOY ROTΤERDAM-2003¹ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΝΔPΟΜΟΥ ΩΟΘΗΚΩΝ (1)
Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει να συνυπάρχουν κατ'ελάχιστον 2 από τα παρακάτω 3 κριτήρια
1. Παρουσία διαταραχής κύκλου  συνέπεια  αραιού ρυθμού (αραιομηνόρροιας) ή απουσίας της ωορρηξίας (αμηνόρροιας)
2. Κλινικά ή εργαστηριακά σημεία υπερανδρογοναιμίας
3. Υπερηχογραφικά ευρήματα πολυκυστικών ωοθηκών με τα παρακάτω κριτήρια :


♦ παρουσία ≥ 12 ωοθυλακίων σε μία από τις ωοθήκες και
♦ αύξηση του όγκου της ωοθήκης > 10ml  (0,5xMxΠxY)
♦ η ηχογένεια και η πάχυνση του στρώματος δεν πρέπει να λαμβάνεται ως διαγνωστικό κριτήριο
(¹) 2003 The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group

Επίσης για την επικύρωση της διάγνωσης με τα παραπάνω κριτήρια του Rotterdam θα πρέπει προηγουμένως να έχουμε αποκλείσει τις άλλες αιτίες που προκαλούν αμηνόρροια ή αραιομηνόρροια.

Για να δείτε τις άλλες αιτίες διαταραχών του κύκλου πατήστε εδώ

ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ :
1. Επαναλαμβανόμενη καθυστέρηση της περιόδου της γυναίκας  > 36 ημερών  ανά κύκλο (αραιομηνόρροια) ή απουσία περιόδου (αμηνόρροια)
2. Σημεία αυξημένων ανδρογόνων, όπως η υπερτρίχωση ανδρικής κατανομής (τρίχωμα στο πρόσωπο,  η ύπαρξη τριχώματος μέσης γραμμής κάτω από τον ομφαλό και γύρω από την θηλή του μαστού καθώς και αραίωση του τριχωτού της κεφαλής) και ακμή
3. Στείρωση προερχόμενη από την απουσία ή την αραιή χρονικά ωορρηξίας
4. Ελαφρά έως μέτρια παχυσαρκία

Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι, η λήψη ιστορικού σε συνδυασμό με την αναζήτηση των κλινικών ευρημάτων θέτουν την ορθή διάγνωση στο 70% των περιπτώσεων πολυκυστικού συνδρόμου των ωοθηκών.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Μέθοδος εξέτασης
Φυσιολογικά αναμενόμενα όρια
βασική
Διακολπικό υπερηχογράφημα μήτρας ωοθηκών Διάγνωση με βάση τα κριτήρια του Rotterdam
βασική
Μέτρηση FSH και LH →  Σχέση FSH / LH Αναμενόμενη σχέση FSH/LH > 1/1
βασική
Μέτρηση ολικής τεστοστερόνης και SHBG → free androgen index(º)
Αναμενόμενος δείκτης ≤ 10 (º)
βασική Μέτρηση προλακτίνης (PRL) ≤ 25 ng/ml
επιλογής
Μέτρηση 17-ΟΗ-προγεστερόνης 0,1 - 1,2 ng/ml στην παραγωγική φάση
επιλογής Μέτρηση θειικής DHEA (DHEA-S) 0,7 - 4,0 μg/ml
επιλογής Μέτρηση Δ4-ανδροστενεδιόλης 1,0 - 3,8 ng/ml
επιλογής Μέτρηση Θυρεοειδοτρόπου(TSH) 0,46 - 4,96 μIU/ml
επιλογής Δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη πατήστε για να δείτε → GCT, OGTT
(º) free androgen index =  1000 x ολική τεστοστερόνη σε ng/ml / SHBG σε nmol/lt
Σημαντικές ορμονικές και ενζυμικές διαταραχές της φαινοτυπικά πολυωοθυλακιώδους ωοθήκης

Η σημαντικότερη στην διάγνωση της πολυωοθυλακιώδους διαταραχής (ΠωΔ/PCOs) των ωοθηκών είναι η αντιστροφή των επιπέδων των γοναδοτροπινών που εκκρίνονται από την υπόφυση με συνέπεια την υπερέκκριση της LH, χωρίς σύγχρονη υπερπαραγωγή της FSH. Η υπερέκκριση αυτή της LH διεγείρει τα κύτταρα της θήκης, τα οποία υπερπλάσσονται και υπερπαράγουν ανδρογόνα.

Μελέτες έχουν δείξει ότι το υπεύθυνο για την παραγωγή των ανδρογόνων κυτόχρωμα Ρ450c17-α, έχει ρύθμιση τύπου άρρενα στις γυναίκες με την ΠωΔ, πράγμα που έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή των ανδρογόνων. Επίσης η ανασταλτίνη (ινχιμπίνη), ένζυμο που παράγεται στα κοκκιώδη κύτταρα, υπό την επίδραση της FSH, δρα με αυξημένη έκφραση πάνω στα κύτταρα της θήκης, επάγοντας την παραγωγή ανδρογόνων, τα οποία με τη σειρά τους διεγείρουν την παραγωγή ανασταλτίνης (ινχιμπίνη) από τα κοκκιώδη κύτταρα, με συνέπεια ένα φαύλο κύκλο αναστολής της ωορρηξίας.

Η υπερανδρογοναιμία που προκαλείται σε αυτές τις περιπτώσεις, έχει ως αποτέλεσμα την ανασταλτική επίδραση στην εξέλιξη του ωοθυλακίου και τη διεγερτική επίδραση στην έκκριση της LH.

Η έλλειψη αντίστοιχης αύξησης της FSH προκαλεί μειωμένη σύνθεση αρωματοποιητικού ενζύμου στα κοκκιώδη κύτταρα και ελαττωμένη παραγωγή οιστρογόνων με αποτέλεσμα την αύξηση του λόγου ανδρογόνων προς οιστρογόνα σε επίπεδα 3 προς 1, αλλά και λόγω της συνεχούς διέγερσης της κοκκιοκυτταρικής στοιβάδας πολλαπλών ωοθυλακίων σε μονοφασικούς κύκλους, τα οιστρογόνα στις μετρήσεις, συνήθως βρίσκονται σε υψηλότερα επίπεδα. . Μελέτες της in vitro βιοσυνθετικής ικανότητας του ωοθηκικού ιστού της πολυωοθυλακιώδους διαταραχής των ωοθηκών έδειξαν εξαιρετικά αυξημένη τη σχέση ανδρογόνων προς οιστρογόνα, με λόγο 8/1, σε σχέση με εκείνη των φυσιολογικών ωοθηκών με σχέση λόγου 2/1.


Έξω-ωοθηκικό μηχανισμό της ΠωΔ αποτελεί και η καθυστέρηση ή και η παράταση της αδρεναρχής στην έφηβη, όπου παρατηρείται αύξηση της παραγωγής ανδρογόνων από τα επινεφρίδια, με κύρια έκφραση από την δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHEA), τη θειική δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHEA-S) και τη Δ-4-ανδροστενδιόνη. Ως αποτέλεσμα της υπερανδρογοναιμίας αυτής η εξέλιξη του ωοθυλακίου αναστέλλεται με αποτέλεσμα την εμφάνιση της ΠωΔ.

Την δεκαετία του 1990, πράξη και μελέτες έδειξαν ότι η ινσουλίνη πιθανώς να παίζει ένα ρόλο στην εμφάνιση του συνδρόμου. Η υπερινσουλιναιμία παρατηρείται στο 45% των γυναικών με ΠΩΔ και στο 25% του γενικού πληθυσμού. Είναι γνωστό ότι κατά την ήβη, παρατηρείται φυσιολογική αύξηση της έκκρισης της αυξητικής ορμόνης, του IGF-1 και της ινσουλίνης. Η παράταση αυτής της σχετικής και φυσιολογικής υπερινσουλιναιμίας πέραν της ήβης θεωρείται ότι καταλήγει στη δημιουργία του ΠωΔ επειδή ο IGF-1 αυξάνει τη δράση της LH στα κύτταρα της θήκης και ευνοεί την υπερπαραγωγή των ωοθηκικών ανδρογόνων. Επικουρικά, η ινσουλίνη, μειώνει την παραγωγή των δεσμευτικών πρωτεϊνών IGF-BP και SHBG στο ήπαρ. Η IGF-BP δεσμεύει τον παράγοντα IGF-1 και η SHBG συνδέει την τεστοστερόνη. Η μειωμένη παραγωγή δεσμευτικών πρωτεϊνών έχει ως αποτέλεσμα να παραμένουν στο αίμα προς δράση , με αποτέλεσμα να αυξάνει το ποσό της ελεύθερης και δραστικής τεστοστερόνης  και του IGF-1 στο αίμα.

Ο παράγοντας IGF-1 δρα στο ορμονοπαραγωγό σύστημα της θήκης. Η σχέση IGF-BP προς IGF-1 παίζει σημαντικό ρόλο στην κανονική ανάπτυξη του ωοθυλακίου. Η IGF-BP δεσμεύει τον IGF-1 και τον εμποδίζει να δημιουργήσει συνθήκες τοπικής υπερανδρογοναιμίας με τη δράση που ασκεί στα κύτταρα της θήκης.

Ένας διαφορετικός μηχανισμός που εξηγεί μέρος των περιπτώσεων είναι η ρύθμιση στο υπεύθυνο για την παραγωγή των ανδρογόνων κυτόχρωμα Ρ450c17-α όπου η υπερινσουλιναιμία προκαλεί αυξημένη ωοθηκική παραγωγή ανδρογόνων, μέσω της δράσης στο κυτόχρωμα P450c-17, με υπερέκφραση στις περιπτώσεις μετάλλαξης του.

Επομένως, σημαντικός παράγοντας είναι η ορθή μελέτη της ορμονικής εικόνας της γυναίκας με διαταραχή του κύκλου της για την διευθέτηση του θεραπευτικού σχήματος.

Για να διερευνήσετε και να εξηγήσετε τα αυξημένα ανδρογόνα πατήστε εδώ


Για να διερευνήσετε και να εξηγήσετε την αυξημένη προλακτίνη (PRL) πατήστε εδώ

 

Για την βιβλιογραφία πάτα εδώ

 

 

©Δρ Θεόδωρος Ξεν. Βασιλειάδης