Πέμπτη
23 Νοεμβρίου
2017

Doctor Vasiliadis

Υπερηχογράφημα μαστών

© Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη,  Μαιευτήρα-Γυναικολόγου

Το υπερηχογράφημα μαστών αποτελεί διαγνωστική μέθοδο που βασίζεται στην υπολογιστική δημιουργία εικόνας από τις αντανακλάσεις ήχου που δημιουργεί η πρόσκρουση των στους ανθρώπινους ιστούς. Η απόδοση εικόνας από τους υπερήχους, βοηθά τον διαγνώστη ιατρό να αξιολογήσει και να διαχωρίσει το είδος από τις βλάβες του μαστού και κυρίως αποτελεί σημαντικό συμπλήρωμα για τις βλάβες που δεν ανιχνεύονται σε μια μαστογραφία ή σε βλάβες που διαπιστώνονται σε φυσική εξέταση. Το υπερηχογράφημα μαστού δεν χρησιμοποιείται συνήθως για πληθυσμιακό έλεγχο ρουτίνας. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει ότι αποτελεί τον βασικό προτεινόμενο πρωταρχικό έλεγχο σε συμπτωματικούς μαστούς στις ηλικίες μικρότερες των 40 ετών και επίσης ότι είναι μια χρήσιμη προσθήκη στην προληπτική μαστογραφία σε γυναίκες που έχουν πυκνό μαστό.

Το υπερηχογράφημα μαστών δεν σχετίζεται με ακτινοβολία από ακτίνες Χ και είναι ανώδυνο. Για την υπερηχογραφική διάγνωση, ένα μικρό μικρόφωνο μαζί με ηχοβολέα τοποθετείται στο δέρμα του εξεταζόμενου που εκπέμπει ηχητικά κύματα και μαζεύει τους απόηχους καθώς συμβαίνει αντανάκλαση από τους ιστούς του σώματος. Ο ήχος μετατρέπεται από έναν υπολογιστή σε μια ασπρόμαυρη εικόνα στην οθόνη ενός υπολογιστή .

Ο υπέρηχος είναι χρήσιμο εργαλείο για την αξιολόγηση ορισμένων όγκων του μαστού και είναι ο μόνος μη επεμβατικός τρόπος για να διαγνωστεί εάν μια ύποπτη περιοχή είναι κύστη (περιέχει υγρό) ή είναι συμπαγής όγκος (όπως για παράδειγμα στην εικόνα στα δεξιά μια συμπαγής μάζα, που διαγνώστηκε ως ιναδένωμα). Οι κύστες μαστού δεν μπορούν να διαγνωστούν επακριβώς μόνο από τη φυσική εξέταση. Επίσης, το υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καθοδηγηθεί μια βελόνα βιοψίας σε κάποιες βλάβες του μαστού . fibroma%20pics.jpg

Στις μέρες μας, ο υπέρηχος έχει γίνει ένα πολύτιμο εργαλείο που χρησιμοποιείται ως συμπλήρωμα μαζί με τις μαστογραφίες, επειδή είναι μια ευρέως διαθέσιμη, μη επεμβατική και λιγότερο δαπανηρή μέθοδος από ότι οι άλλες επιλογές . Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα στον υπερηχογραφικό έλεγχο, εξαρτάται από το επίπεδο της ικανότητας και της εμπειρίας του χειριστή. Μολονότι το υπερηχογράφημα είναι μια λιγότερο ευαίσθητη μέθοδος (ανιχνεύει λιγότερους όγκους) από την μαγνητική μαστογραφία (MRI), έχει το πλεονέκτημα ότι είναι περισσότερο διαθέσιμη και λιγότερο δαπανηρή.

Μέχρι πρόσφατα, η προσοχή των ερευνητών επικεντρώθηκε στις υψηλού κινδύνου γυναίκες, μεγαλύτερες των 40 ετών και λιγότερη προσοχή έχει ληφθεί στις συστάσεις απεικόνισης του μαστού για τις νεότερες γυναίκες που βιώνουν συμπτώματα όπως, πόνο στο στήθος ή ψηλαφητή μάζα. Πρόσφατα, υπήρξαν αλλαγές στις συστάσεις για συνήθεις πρακτικές προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου του μαστού στις νεώτερες γυναίκες. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινοβολίας (American College of Radiation, ACR) συνιστά επί του παρόντος για τις γυναίκες ηλικίας άνω των 30 ετών, που παρουσιάζουν μια εστιακή (εντοπισμένη) ψηλαφητή εστία να υποβάλλονται σε μαστογραφία. Όμως, ο ιστός του μαστού σε γυναίκες ηλικίας 30-39 ετών είναι εξαιρετικά πυκνός και μειώνει την αποτελεσματικότητα της μαστογραφίας. Στην Ευρώπη, αντίθετα, το υπερηχογράφημα είναι η κύρια μέθοδος απεικόνισης που συνιστάται για την αναζήτηση των γυναικών αυτών.

Σε πρόσφατη μελέτη των Constance D. Lehman και συν. το 2012 (¹) έγινε σύγκριση της ακρίβεια των υπερήχων του μαστού σε σχέση με μαστογραφία σε 1208 γυναίκες ηλικίας 30 έως 39 ετών που αντιμετώπιζαν εστιακά συμπτώματα του μαστού.Το υπερηχογράφημα αποδείχθηκε μια ιδιαίτερα ευαίσθητη και αξιόπιστη μέθοδος σε αυτό τον πληθυσμό με συμπτωματικές νέες γυναίκες. Με το υπερηχογράφημα, ανιχνεύθηκαν 95,7% των καρκίνων του μαστού σε σχέση με μαστογραφία, η οποία ανίχνευσε μόνο το 60,9% των καρκίνων. Η αρνητική προγνωστική αξία ήταν 99,9% για το υπερηχογράφημα και 99,2% για την μαστογραφία, υπό την έννοια ότι περίπου 1 στις 1000 γυναίκες που εξετάστηκαν θα έχουν ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα (δηλαδή ένας καρκίνος θα πρέπει να χαθεί) με τη βοήθεια των υπερήχων, έναντι περίπου 1 από τις 250 που εξετάστηκαν με μαστογραφία.

Ακόμη και μεταξύ των συμπτωματικών γυναικών σε αυτή τη νεαρή ηλικία, η εμφάνιση του καρκίνου του μαστού είναι σχετικά χαμηλή σε ποσοστό 1,9%. Έτσι, το υπερηχογράφημα φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικό στη διάγνωση των καρκίνων από τη μαστογραφία , επειδή ο ιστός του μαστού είναι πολύ πιο πυκνός σε γυναίκες ηλικίας 30-39 ετών και έτσι οι ερευνητές συμπεραίνουν ότι το υπερηχογράφημα και όχι η μαστογραφία θα πρέπει να είναι η συνιστώμενη τεχνική απεικόνισης σε γυναίκες ηλικίας 30-39 ετών με εστιακά συμπτώματα από το μαστό .

Ενδείξεις και αποδεκτές χρήσεις του υπερηχογραφήματος μαστών αποτελούν:
♦ η διαφορική διάγνωση μιας μαστογραφικής βλάβης, (αν ανωμαλία που ανιχνεύεται με τη μαστογραφία αν είναι μια κύστη με υγρό ή ένας στερεός όγκος με καλοήθη ή κακοήθη μορφολογία)
για την διάκριση μιας ψηλαφητής βλάβης σε μαστογραφικά πυκνούς αδένες όπου δεν είναι δυνατή η σαφής μαστογραφική ερμηνεία
η διαφορική διάγνωση μιας ψηλαφητής βλάβης σε γυναίκες ηλικίας 30-39 ετών ή και σε περιπτώσεις με εστιακά συμπτώματα από το μαστό (πόνος, αλλοιώσεις δέρματος)
σε γυναίκες που υπάρχει αντένδειξη για ακτινοβόληση
σε γυναίκες με εμφυτεύματα στήθους από σιλικόνη
ως οδηγός για επεμβατικές διαδικασίες όπως βιοψία με βελόνα, αναρρόφηση κύστεως
σε έγκυες γυναίκες

Στην υπερηχογραφική διάγνωση όπως και στη μαστογραφία και την μαγνητική μαστογραφία, για τη μελέτη της μορφολογίας των βλαβών εφαρμόζεται το λεξικό BI-RADS.

Για να αξιολογηθεί η πιθανότητα καλοήθειας ή κακοήθειας στην υπερηχογραφική απεικόνιση, χρησιμοποιούνται τα παρακάτω κριτήρια :

Α. Αναγνωστικότητα

Στις περισσότερες περιπτώσεις η υπερηχογραφική απεικόνιση του μαζικού αδένα είναι ευανάγνωστη και εύκολη στον διαχωρισμό βλάβης. Ωστόσο σε ικανό αριθμό περιπτώσεων, οι ινοκυστικές αλλαγές του μαστού προκαλούν ακουστικές σκιές οι οποίες περιορίζουν την δυνατότητα ανάγνωσης. Η αναγνωστικότητα εκφράζεται συνήθως ως καλή, ελαφρά περιορισμένη λόγω αυξημένης ηχοσκιάς ή αραίωσης και πολύ περιορισμένη λόγω αυξημένης ηχοσκιάς ή αραίωσης.

Β. Παρέγχυμα μαστού

Η πυκνότητα του παρεγχύματος του μαστού επίσης είναι ένας περιοριστικός παράγοντας στην αναγνωστικότητα του μαστού. Σε νεαρές ηλικίες ο αδένας είναι πυκνός και στην περιοχή του αδένα καθώς και υποδόρια και οπισθομαστικά απουσιάζουν οι λιπώδεις εστίες. Σε μεγαλύτερες ηλικίες, λοβίδια λίπους κατακλύζουν του αδένες του μαστού, προκαλώντας έτσι την αραίωση του και προκαλούν αυξημένη ηχοσκιά. Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει λιπώδης αραίωση του αδένα, είναι δυνατό να αποκρύπτοντας εστίες κακοήθειας ίσης ηχογένειας και να μην είναι δυνατή η αναγνώριση τους. Το παρέγχυμα υπερηχογραφικά διακρίνεται σε πέντε κατηγορίες, ομοιογενές με πυκνή ηχογένεια, χαλαρή ηχογένεια, με μερική λιπώδη διήθηση του αδένα, ολική διήθηση του αδένα και σε παρέγχυμα θηλάζουσας.

Γ. Ανάλυση της εστιακής βλάβης

Σχέση διαστάσεων Μήκους/Πλάτους (L/T ratio)

Το μήκος (L/longitudinal) αναφέρεται στο βάθος της βλάβης από την επιφάνεια του δέρματος προς την θωρακική κοιλότητα και το πλάτος (T/Transverse) στην εγκάρσια διάμετρο. Από παλαιότερες μελέτες έχει βρεθεί ότι οι ωοειδείς εγκάρσιες βλάβες, (L/T ratio < 1) αφορούν σε καλοήθεις βλάβες του μαστού, όπως τα ιναδενώματα και οι κύστεις. Αντίθετα επιμήκεις κατά βάθος εστίες απαντώνται σε κακοήθεις του μαστού.

us%20fibroma.jpg

Εστιακή βλάβη του μαστού - ΙΝOΑΔΕΝΩΜΑ

Υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά καλοήθους βλάβης

α) L/T ratio < 1
β) Πυκνή και ομοιογενής ηχογένεια
γ) σαφές και ομαλό περίγραμμα
δ) αμετάβλητη οπισθία σκιά
ε)
αμετάβλητη ηχογένεια στην πίεση

Περίγραμμα εστιακής βλάβης / τοιχώματα

Οι καλοήθεις βλάβες του μαστού συνήθως φέρουν ομαλό, λείο και σαφές τοίχωμα, ενώ αντίθετα μια βλάβη με ασαφές και οδοντωτό τοίχωμα αναφέρεται σε κακοήθεια. Έτσι, η αξιολόγηση της περιφέρειας της βλάβης αποτελεί ένα από τα βασικά σημεία διάγνωσης για την φύση της.

Οπισθία σκιά της βλάβης.

Επίσης, ένα από τα βασικά σημεία διάγνωσης για την φύση μιας βλάβης, είναι η ερμηνεία των ακουστικών φαινομένων πίσω από την βλάβη, στο βάθος του θωρακικού τοιχώματος και βασίζεται στην ιδιότητα του ήχου να ενισχύεται όταν περνά από υγρό στοιχείο και αντίθετα να επιβραδύνει όταν περνά από συμπαγή μάζα. Έτσι, μια εστία απασβέστωσης προκαλεί πλήρη ακουστική σκιά και αφήνει τον χώρο αυτό αδιάγνωστο. Στις καλοήθεις βλάβες μαστού συνήθως έχουμε οπισθία ενίσχυση, αμφοτερόπλευρη οπισθία σκιά ή αμετάβλητη ηχογένεια. Αντίθετα οι κακοήθεις εστίες προκαλούν μονόπλευρη ή διαφόρου έντασης οπισθία σκιά.

Εστιακή βλάβη του μαστού - ΚΑΡΚΙΝΟΣ (πορογενής)

Υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά κακοήθους βλάβης

α) L/T ratio > 1
β) Ανομοιογενής ηχογένεια
γ) Ασαφές και οδοντωτό περίγραμμα
δ) κεντρικές αποτιτανώσεις
ε)
αμετάβλητη στην πίεση

us%20ca.png

Εσωτερική ηχογένεια

Ένα άλλο κριτήριο αξιολόγησης μιας βλάβης μαστού αποτελεί η πυκνότητα της βλάβης που εκφράζεται με την αξιολόγηση της εσωτερικής ηχογένειας της. Έτσι, βλάβες με άνισες εσωτερικές ανακλάσεις τείνουν να εκφράζουν κακοήθεια, ενώ αντίθετα ομοιογένεια στην εσωτερική ηχογένεια απαντάται στις καλοήθεις βλάβες μαστών. Η ηχογένεια, υπερηχογραφικά ταξινομείται σε ομοιο-υποηχογενείς εστίες, ισοηχογενείς, χωρίς εσωτερικές ανακλάσεις, υπερηχογενείς, δίκην λιπώδους ιστού και με λίγες ανονοιογενείς σκιές.

us%20enhachement.jpg

Εστιακή βλάβη του μαστού - ΚΥΣΤΗ

Υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά καλοήθους βλάβης

α) L/T ratio < 1
β) Χωρίς εσωτερικές ανακλάσεις ομοιογενής ηχογένεια
γ) σαφές και ομαλό περίγραμμα
δ) οπίσθια ακουστική ενίσχυση
ε)
αμετάβλητη ηχογένεια και αλλαγή μεγέθους στην πίεση

Μεταβολή στην πίεση

Ένα σχετικό μέτρο αξιολόγησης της υπερηχογραφικής βλάβης μαστού είναι και η ελαστικότητα της που αποδεικνύεται με την μεταβολή σχήματος στην πίεση. Η ελαστικότητα μιας βλάβης κατά κανόνα είναι και η απόδειξη καλοήθειας της. Δεδομένου όμως ότι το 50% βλαβών είναι σκληρής σύστασης και δεν πιέζονται, το αντίθετο φαινόμενο, δηλαδή το αμετάβλητο του σχήματος της βλάβης, δεν αποτελεί απόδειξη κακοήθειας της. Επίσης μέτρο αξιολόγησης είναι η η αλλαγή της εσωτερικής ηχογένειας στην πίεση της, δεδομένου ότι το 90% των βλαβών που μεταβάλλουν την εσωτερική ηχογένεια στην πίεση είναι καλοήθεις.

Παρακείμενη διήθηση

Τελευταίο και ευτυχώς, σπάνιο μέτρο αξιολόγησης είναι η ύπαρξη διήθησης των παρακείμενων ιστών από τον όγκο, όπως η εμφανής διήθηση του δέρματος, της μυικής περιτονίας ή του μείζονα θωρακικού μυός, ευρήματα που απαντούν σε περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΗΓΗ :

1) Accuracy and value of breast ultrasound for primary imaging evaluation of symptomatic women 30-39 years of age.
Am. J. Roentgenol. 2012, 5:1169-77.
Constance D. Lehman, Christoph I. Lee, Vilert A. Loving, Michael S. Portillo, Sue Peacock and Wendy B. DeMartini