Τετάρτη
18 Οκτωβρίου
2017

Doctor Vasiliadis

Οι ξεχασμένοι δείκτες, πλακουντιακό γαλακτογόνο και οιστριόλη

© Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη,  Μαιευτήρα-Γυναικολόγου

Για όσους ασκήσαμε την μαιευτική από την δεκαετία του 80 και αισθανθήκαμε ασφαλείς στην άσκηση της ιατρικής πράξης από τα επιστημονικά βοηθήματα της εποχής εκείνης, το καρδιοτοκογράφημα και τις πλακουντιακές ορμόνες παλκουντιακό γαλακτογόνο και οιστριόλη, δεν μπορούμε να ξεχάσουμε την προσφορά τους στην διάγνωση της επερχόμενης εμβρυικής δυσφορίας, παρά την επέλαση των τεχνικών Doppler στην μαιευτική διάγνωση. Ωστόσο, οι ως άνω πλακουντιακοί δείκτες, παραμένουν και σήμερα επίκαιροι για όσους έχουν την γνώση να τους χρησιμοποιήσουν σε συνδυασμό με τις σύγχρονες τεχνικές υπερηχογραφικής διάγνωσης.

Το πλακουντιακό γαλακτογόνο (human Placental Lactogen, hPL, ή human somatomammotropin) είναι ένα πολυπεπτίδιο που παράγεται κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης από τα τροφοβλαστικά κύτταρα του πλακούντα με τα επίπεδα του  να έχουν  κάποια συσχέτιση με το βάρος του πλακούντα. Οι τιμές του πλακουντιακού γαλακτογόνου (hPL) στον ορό αίματος της εγκύου χρησιμοποιήθηκαν στις δεκαετίες 1970-1990 ως μέθοδος  προσυμπτωματικού έλέγχου για τον εντοπισμό και την παρακολούθηση των κυήσεων σε κίνδυνο, ιδιαίτερα για τις κυήσεις εκείνες που παρουσίαζαν υπολειπόμενη ανάπτυξη εμβρύου. Τα επίπεδα του πλακουντιακού γαλακτογόνου μειώνονται ως πρώιμο σημείο της μειωμένης λειτουργίας του πλακούντα και της χρόνιας δυσχέρειας του εμβρύου. Ένας σημαντικός περιορισμός της χρήσης της μέτρησης του πλακουντιακού γαλακτογόνου στη μητρική κυκλοφορία είναι το γεγονός ότι η αξιολόγηση  του αρχίζει στις 30-35 εβδομάδες κύησης, με χαμηλή τυχόν προγνωστική αξία στο δεύτερο τρίμηνο και για την αξιολόγηση είναι αναγακαίες οι σειριακές μετρήσεις.

Το πλακουντιακό (hPL) στον ορό αίματος της εγκύου που σχετίζεται άμεσα με την λειτουργία του πλακούντα, ανιχνεύεται στις έγκυες γυναίκες περίπου επτά εβδομάδες μετά τη σύλληψη και σταδιακά αυξάνεται η συγκέντρωση του σε επίπεδα αιχμής περίπου στα 4 έως 20 μg/ml στο τέλος της 34ης εβδομάδας κύησης. Η συγκέντρωση του hPL σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη έχει σταδιακή μόνιμη αύξηση χωρίς να μειώνεται μέχρι το τέλος της 34ης εβδομάδας κύησης, όπου θα παραμένει σταθερή για το υπόλοιπο της εγκυμοσύνης. Σταθερά χαμηλά επίπεδα καθ 'όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης καθώς και μια απότομη πτώση της συγκέντρωσης των τιμών hPL σε σειρά μετρήσεων, θέτουν σαφή διαγνωστική ένδειξη για επερχομένη εμβρυϊκή δυσφορία. (1), (2), (5)

hpl.png

 

Η οιστριόλη (Ε3) παράγεται από τον πλακούντα σε σημαντικές ποσότητες κατά τη διάρκεια της κύησης, από τον μεταβολισμό της 16-ΟΗ DHEAS, στεροειδές που παράγεται στο εμβρυϊκό ήπαρ και τα επινεφρίδια. Η οιστριόλη στον ορό αίματος της εγκύου, φαίνεται να έχει σημαντικό ρόλο στην διάγνωση της υπολειπομένης ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR). Από τα μέσα της δεκαετίας του 1960 έως το 1980, η οιστριόλη έχει χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου με σειριακές μετρήσεις στα ούρα και στον ορό αίματος της εγκύου μεταξύ 30 και 42 εβδομάδων κύησης. ΟΙ μητέρες που φέρουν έμβρυα με υπολειπόμενη ανάπτυξη, έχουν επίπεδα οιστριόλης ορού μειωμένα περίπου στο μισό από τα φυσιολογικά επίπεδα. Η μείωση της στο δεύτερο τρίμηνο κάτω από 0,75 MoM βρέθηκε να είναι σημαντικά συσχετιζόμενη με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου. Ακόμη περισσότερο , η μητρική Ε3 στα ούρα κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση βρίσκεται σε περίπου 30% των κυήσεων με IUGR. Χαμηλά επίπεδα οιστριόλης συνδέονται με παθολογία στο έμβρυο ή τον πλακούντα που μπορεί να σχετίζεται με αγγειακή παθολογία και / ή με μειωμένη ροή αίματος.

Όπως και το hPL, έτσι και η οιστριόλη στον ορό αίματος της εγκύου σχετίζεται άμεσα με την λειτουργία του πλακούντα. Ανιχνεύεται στις έγκυες γυναίκες περίπου έξι εβδομάδες μετά τη σύλληψη και του σταδιακά αυξάνεται η συγκέντρωση του σε επίπεδα αιχμής περίπου στα 7 έως 40 ng/ml στο τέλος κύησης. Η συγκέντρωση της οιστριόλης σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη έχει σταδιακή μόνιμη αύξηση χωρίς να μειώνεται μέχρι το τέλος της κύησης. Σταθερά χαμηλά επίπεδα καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης καθώς και μια απότομη πτώση της συγκέντρωσης των τιμών της οιστριόλης σε σειρά μετρήσεων, ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο και στο τέλος της κύησης, θέτουν σαφή διαγνωστική ένδειξη για επερχομένη εμβρυϊκή δυσφορία. (3). (4), (6)

e3.png

Τα χαμηλά επίπεδα της οιστριόλης στην έγκυο μπορούν επίσης να υποδεικνύουν και άλλη παθολογία. Το εμβρυϊκό επινεφρίδιο παίζει ζωτικό ρόλο στη μετατροπή της προγεστερόνης σε ανδρογόνα και οιστρογόνα. Το ένζυμο σουλφατάση στον πλακούντα μετατρέπει την  θειική δεϋδροεπιανδροστερόνη (DΗΕΑ-S)  σε ελεύθερη δεϋδροεπιανδροστερόνη (DHEA). Αυτή με τη σειρά της μεταβολίζεται σε ανδροστενεδιόνη και τεστοστερόνη, τα οποία με αρωματοποίηση σχηματίζουν οιστρόνη και οιστραδιόλη. Ουσιαστικά, ο πλακούντας στερείται του ενζύμου που απαιτείται για τη μετατροπή της οιστραδιόλης σε οιστριόλη. Η DHEAS από τα εμβρυϊκά επινεφρίδια μετατρέπεται σε 16-αλφα-υδροξυ DHEA-S στο εμβρυϊκό ήπαρ. Ο πλακούντας μπορεί στη συνέχεια να μεταβολίσει την 16-α-ΟΗ-DHEA-S σε  οιστριόλη. Η παραγωγή της οιστριόλης  απαιτεί έτσι ένα βιώσιμο έμβρυο με φυσιολογική λειτουργία των επινεφριδίων του. Η ανάπτυξη των επινεφριδίων του εμβρύου υπολείπεται  σε συνθήκες όπως η ανεγκεφαλία, η συγγενής απουσία της υπόφυσης, ή καταστολή της σύνθεσης φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης ως συνέπεια θεραπείας της  μητέρας με κορτικοστεροειδή. Έτσι, η σύνθεση οιστριόλης είναι είτε χαμηλή ή μηδενική σε εμβρυϊκό θάνατο, όπως επίσης και μήλη κύηση. Πολύ χαμηλά επίπεδα οιστριόλης με σχετικά φυσιολογικά επίπεδα της AFP και β-hCG μπορεί να υποδηλώνουν πλακουντιακή ανεπάρκεια σουλφατάσης, μια κατάσταση που σχετίζεται με Χ-συνδεδεμένη ιχθύωση (7). Επίσης πολύ χαμηλές τιμές οιστριόλης υπάρχουν σε τρισωμίες 21 και 18, αυτόματη αποβολή ή εμβρυϊκό θάνατο.

 

Βιβλιογραφία:

1) Am J Obstet Gynecol. 1975 Mar 15;121(6):835-44
The effectiveness of human placental lactogen measurements as an adjunct in decreasing perinatal deaths. Results of a retrospective and a randomized controlled prospective study.
Spellacy WN, Buhi WC, Birk SA.

2) Am J Obstet Gynecol. 1979 Dec 1;135(7):917-23
Oxytocin challenge test results compared with simultaneously studied serum human placental lactogen and free estriol levels in high-risk pregnant women.
Spellacy WN, Cruz AC, Kalra PS, Kellner KR, Quinlan RW, Buhi WC, Birk SA.

3) Am J Obstet Gynecol. 1981 Feb 15;139(4):382-9
Estriol in pregnancy. VII. Unconjugated plasma estriol in prolonged gestation.
Gauthier RJ, Griego BD, Goebelsmann U.

4) Am J Obstet Gynecol. 1977 Jun 15;128(4):371-80
Plasma unconjugated estriol values in high-risk pregnancy.
Bashore RA, Westlake JR.

5) Am J Obstet Gynecol. 1977 Nov 15;129(6):647-54
Further investigation on the predictive value of human placental lactogen in high-risk pregnancies.
Granat M, Sharf M, Diengott D, Spindel A, Kahana L, Elrad H.

6) Endocrine Reviews, Volume 23, Issue 2 Published Online: July 01, 2013
Predictive Value of Hormone Measurements in Maternal and Fetal Complications of Pregnancy
Fernando M. Reis, Donato D’Antona, and Felice Petraglia

7) Am J Clin Pathol 103:400-403, 1995
Low maternal serum unconjugated estriol during prenatal screening as an indication of placental steroid sulfatase deficiency and X-linked ichthyosis.
Keren DF, Canick JA, Johnson MZ, et al

 

© Theodoros Vasiliadis, MD, PhD