Τετάρτη
18 Οκτωβρίου
2017

Doctor Vasiliadis

Doppler κύησης

Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη, Μαιευτήρα Γυναικολόγου

Με την έννοια Doppler υπερηχογράφημα στην κύηση αναφερόμαστε: α) στην μελέτη της ταχύτητας ροής και των αντιστάσεων συγκεκριμένων αγγείων του εμβρύου και β) στην υπερηχογραφική ανίχνευση δομικών ανωμαλιών και των ανωμαλιών θέσης του ομφαλίου λώρου στην διάρκεια της εγκυμοσύνης με την βοήθεια εξελιγμένων έγχρωμων μηχανημάτων υπερήχων.

Αυτά τα μηχανήματα, χρησιμοποιώντας αφενός τον συνδυασμό των υπερήχων με τις αρχές του φαινομένου Doppler στη φυσική και αφετέρου τις τεχνολογίες μηχανημάτων «CW, color flow Doppler» και «PW, pulsed wave Doppler» , δίδουν την δυνατότητα ο εξεταστής να εντοπίσει τα εμβρυϊκά αγγεία και να μετρήσει την ταχύτητα της αιματικής ροής μέσα σε αυτά, βγάζοντας συμπεράσματα για την κατάσταση του εμβρύου και του πλακούντα.
Στην εικόνα στα δεξιά, φαίνεται η εντόπιση με την βοήθεια του έγχρωμου doppler μιας ελεύθερης έλικας ομφαλίου λώρου.
Η κόκκινου χρώματος ροή υποδηλώνει ροή προς την πλευρά της κεφαλής υπερήχων, ενώ η γαλάζιου χρώματος ροή υποδηλώνει ροή προς την αντίθετη κατεύθυνση.
dopplerpic2.jpg
Ο εντοπισμός με το έγχρωμο doppler βοηθά στον ευκολότερο εντοπισμό μιας έλικας λώρου ακόμη και σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει ικανοποιητικό αμνιακό υγρό για αντίθεση και διαχωρισμό εικόνας. Στις περιπτώσεις που υπάρχει ικανοποιητική λίμνη αμνιακού υγρού η εντόπιση γίνεται και με το μονόχρωμο φάσμα γκρίζου. Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται η διατομή λώρου όπου εμφανίζονται οι δύο ομφαλικές αρτηρίες και η ομφαλική φλέβα.

Ο ομφάλιος λώρος είναι ένας σωλήνας αγγείων, συνήθως μήκους 50 έως 60cm που συνδέει τον πλακούντα με το έμβρυο και μεταφέρει από και προς αυτό το αίμα και τα θρεπτικά συστατικά από την ανταλλαγή στον πλακούντα.  Υπάρχουν ανωμαλίες θέσης και κατασκευής  του ομφαλίου λώρου, όπως περιτυλίξεις, πρόπτωση, κόμβοι ομφαλίου, κύστεις , μονήρης ομφαλική αρτηρία και ανωμαλίες θέσης έκφυσης που συνδέονται με εμβρυϊκή δυσχέρεια και καθυστέρηση της ανάπτυξης του.

dopplerpic3.jpg
Με την χρήση του έγχρωμου Doppler είναι δυνατό να εντοπιστούν οι περισσότερες από τις ανωμαλίες θέσης και κατασκευής. Η συνηθέστερη ανωμαλία θέσης που είναι δυνατό να διαγνωστεί, είναι η περιλαίμια περιτύλιξη του ομφαλίου λώρου. Η συχνότητα της περιτύλιξης κυμαίνεται στο 25 έως 40% των κυήσεων και στο 2-3% είναι διπλές ή τριπλές περιτυλίξεις.  Υπάρχουν ενδείξεις ότι η περιτύλιξη συνδέεται με αυξημένη συχνότητα εμβρυϊκής δυσχέρειας που σχετίζεται με ενδομήτρια και  περιγεννητική υποξεία. Παρόλα αυτά, μελέτες έχουν δείξει ότι η μονήρης περιτύλιξη δεν συνδέεται με αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα. Αντίθετα διπλές ή τριπλές περιτυλίξεις συνδέονται με αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα.  Επιβαρυντικό προγνωστικό σημείο δημιουργεί η παρουσία δημιουργίας πιεστικού εντυπώματος στον αυχένα του εμβρύου από τον λώρο, όπου και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος περιγεννητικής θνησιμότητας. (πηγή)
Στην μαιευτική υπερηχογραφία για την αξιολόγηση της αιματικής ροής μέσα στα εμβρυϊκά αγγεία και την εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου εκτελούνται οι παρακάτω μετρήσεις και χρησιμοποιούνται οι παρακάτω αναφερόμενοι δείκτες :

Oι πλήρεις οδηγίες τώρα διαθέσιμες στο κινητό σας τηλέφωνο

με την εφαρμογή

 

title2.png

Α. ΕΚΤΕΛΟΥΜΕΝΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ

1) Μέση ταχύτητα ροής μέσα σε αγγείο (vmean= mean velocity) σε cm/min

2) Μέγιστη ταχύτητα ροής μέσα σε αγγείο (vmax= maximum velocity) σε cm/min
....δόκιμος όρος Peak Systolic Velocity (PSV)

3) Ελάχιστη ταχύτητα ροής μέσα σε αγγείο (vmin= minimum velocity) σε cm/min
....δόκιμος όρος End Diastolic Flow (EDF)

Στο σχήμα στα δεξιά απεικονίζονται οι διάφορες μετρήσεις που χρησιμοποιούνται στην Doppler υπερηχογραφία.

S=συστολική ταχύτητα ροής
D=διαστολική ταχύτητα ροής
V=φλεβική ταχύτητα ροής

us4.jpg
Στην εικόνα στα δεξιά απεικονίζεται η εντόπιση και μέτρηση ροής που εκτελείται στα ομφαλικά αγγεία από τη συσκευή color doppler και pulsed wave doppler ταυτόχρονα. Η ένδειξη Vm1 αντιστοιχεί στην μέση ροή ομφαλικής αρτηρίας σε μέτρα (m) ανά δευτερόλεπτο. Η ένδειξη Vp1 αντιστοιχεί στην μέγιστη ροή ομφαλικής αρτηρίας και η Vmin1 στην ελάχιστη ροή στο ίδιο αγγείο. Επίσης η συσκευή εμφανίζει τον δείκτη RI και τον δείκτη PI από τις παραπάνω μετρήσεις. dopplerpic1.jpg
B. ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΙΜΑΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΜΕ DOPPLER
Α. ο λόγος S/D, είναι ο λόγος συστολικής προς διαστολική ταχύτητα
( S/D = systolic / diastolic )
S/D = πηλίκο συστολικής / διαστολικής ταχύτητας ροής
Β. Ο δείκτης παλμικότητας (pulsality index)
PI = ( S-D ) / vmean
Γ. Ο δείκτης αντίστασης (resistance index)
RI = ( S-D ) / S
Δ. Τελοσυστολικές εγκοπές που αντιστοιχούν σε βυθίσεις της διαστολικής ροής που ακολουθεί μια συστολή
Ε. Η ύπαρξη ή η απουσία ενός κύματος ροής

Γ. ΤΑ ΧΡΗΣΙΜΟΤΕΡΑ ΑΓΓΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Στην κλινική πράξη για την απόκτηση πληροφοριών για την κατάσταση του εμβρύου και του πλακούντα (εμβρυοπλακουντιακή μονάδα) χρησιμοποιούνται τέσσερα αγγεία.

1. Το πρώτο αγγείο σε χρήση και σε ποιότητα κλινικών πληροφοριών είναι οι ομφαλικές αρτηρίες, οι οποίες φέρουν το χρησιμοποιημένο εμβρυϊκό αίμα στον πλακούντα για να οξυγονωθεί.

2. Το δεύτερο αγγείο που συναξιολογείται στην ίδια απεικονιστική θέση με τις ομφαλικές αρτηρίες είναι η ομφαλική φλέβα, η οποία προσκομίζει το οξυγονωμένο αίμα από τον πλακούντα προς το έμβρυο δια μέσου της πυλαίας φλέβας και του φλεβικού πόρου.

3. Το τρίτο αγγείο που δίδει πληροφορίες για την κατάσταση του εμβρύου είναι η κατιούσα αορτή του. Η μέτρηση γίνεται στην θωρακική μοίρα της κατιούσης αορτής.

4. Το τέταρτο αγγείο είναι η μέση εγκεφαλική αρτηρία του εμβρύου.

Στην παρακάτω σχηματική αναπαράσταση φαίνεται η ροή του οξυγονωμένου αίματος της εμβρυϊκής κυκλοφορίας που ξεκινά από τον πλακούντα και σημειώνονται σε αριθμημένο πράσινο κύκλο οι θέσεις των αγγείων που αξιολογούνται.
us3c.jpg

.

Δ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ
1. ΟΜΦΑΛΙΚΑ ΑΓΓΕΙΑ
ΟΜΦΑΛΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ
Η διαπίστωση φυσιολογικής ταχύτητας αιματικής ροής και φυσιολογικών αντιστάσεων στις ομφαλικές αρτηρίες δίδει άριστη πληροφορία για την ύπαρξη καλής φυσικής κατάστασης της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας.
Οι αντιστάσεις των ροών μειώνονται προοδευτικά ως το τέλος της εγκυμοσύνης.
Μελέτες έχουν αποδείξει την ύπαρξη αρνητικής συσχέτισης του δείκτη αντίστασης ροών και της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αίμα ομφαλικής αρτηρίας.
Αυξημένες αντιστάσεις υποδηλώνουν συνύπαρξη πλακουντιακής ανεπάρκειας.
Αυξημένες αντιστάσεις στις ομφαλικές αρτηρίες υποδηλώνουν εμβρυϊκή υποξεία και κυρίως σε περιπτώσεις με συνύπαρξη ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR).
Αυξημένες αντιστάσεις συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικών επιπλοκών και κυρίως σε περιπτώσεις IUGR.
Η απουσία τελοδιαστολικής ροής στις ομφαλικές αρτηρίες αποτελεί σημαντικό και βαρύ προγνωστικό σημείο που συνδέεται με βαριά εμβρυϊκή υποξεία και αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.
Στην παρακάτω γραφική παράσταση φαίνεται η διακύμανση των φυσιολογικών τιμών του λόγου S/D σε σχέση με την ηλικία κύησης από το δικό μας υλικό που προέρχεται από μετρήσεις 409 κυήσεων.
us_ben_sdb.jpg
Συμπερασματικά από την δική μας εμπειρία ένας λόγος S/D που κυμαίνεται έως 3 μονάδες ανταποκρίνεται σε φυσιολογική εμβρυοπλακουντιακή μονάδα. Δείκτης που κυμαίνεται μεταξύ 3 και 3,5 δεν πρέπει να προβληματίζει τον εξεταστή, όμως χρειάζεται επανεξέταση και επαναξιολόγηση. Λόγοι που είναι μεγαλύτεροι του 4 και επιμένουν σε διαδοχικές μετρήσεις παραπέμπουν σε κύηση υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη εμβρυϊκής δυσφορίας και χρήζουν εντατικής παρακολούθησης και συναξιολόγησης με άλλους δείκτες προγεννητικής διάγνωσης.
ΟΜΦΑΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ
Η εμφάνιση παλμώσεων στο κύμα της ομφαλικής φλέβας αποτελεί βαρύ προγνωστικό σημείο που σχετίζεται με εμβρυϊκή καρδιακή ανεπάρκεια και βαριά υποξεία και αποτελεί σημείο επικείμενου εμβρυϊκού θανάτου.
Ο εξετάζων εδώ θα πρέπει να έχει υπόψη του και να αποκλείσει τις παλμώσεις που προκαλούν οι αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου.

ΟΜΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
Διαγνωστικά σημεία Δείκτης Φυσιολογικές τιμές


28η εβδ. 40η εβδ.
↑ εβδ.  →   RI ↓ S/D 3,11 2,28
↑ εβδ.  →   S/D ↓ RI 0,63 0,51
↑ RI & S/D     →   PO2 ↓ PI 0,95 0,72
↓ PI     →   PO2 ↓


EDF (-)  →   PO2 ↓↓↓


ΟΜΦΑΛΙΚΗ ΦΛΕΒΑ
παλμώσεις (+) → PO2 ↓↓↓

 

2. ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΜΟΙΡΑ ΚΑΤΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΜΒΡΥΟΥ
Η ταχύτητα ροής αυξάνεται με την πρόοδο των εβδομάδων κύησης.

Ο δείκτης αντίστασης (RI) παραμένει σχετικά σταθερός στη διάρκεια της κύησης. (πηγή)
Αυξημένες αντιστάσεις σχετίζονται με εμβρυϊκή υποξεία.

Αυξημένη ταχύτητα ροής υπάρχει σε βαριά αναιμία του εμβρύου. (πηγή)
Υπάρχει αντίστροφη σχέση μεταξύ του δείκτη RI και της εμβρυϊκής υποξείας (αυξάνεται ο RI και παράλληλα πτώση της μερικής πίεσης του οξυγόνου).
Στις περιπτώσεις με απουσία τελοδιαστολικής ροής υπάρχει σοβαρή υποξεία και οξείδωση του εμβρύου και σοβαρός κίνδυνος για την εμφάνιση νεογνικής νεκρωτικής εντεροκολίτιδας και αιμορραγίας.
Στον παρακάτω πίνακα φαίνεται η διακύμανση των φυσιολογικών τιμών της μέσης ταχύτητας αιματικής ροής στην κατιούσα αορτή σε σχέση με την ηλικία κύησης απο το δικόμας υλικό.

us_ben_aortan.jpg

Συμπερασματικά από την δική μας εμπειρία η εμβρυϊκή αορτή έχει μεγάλες διακυμάνσεις στην αιματική της ροή. Ταχύτητες ροής μετά τις 27 εβδομάδες κύησης που κυμαίνονται μεταξύ 25 και 35 cm/sec και δείκτης RI 0,8 ± 0,1 μονάδες ανταποκρίνονται σε καλή εμβρυϊκή κυκλοφορία. Ομοια ο δείκτης S/D κυμαίνεται από 4 έως 6 μονάδες. Ροές διαφοροποιημένες από τα όρια αυτά πρέπει να συναξιολογηθούν και μα άλλους δείκτες εμβρυϊκής υποξείας. Ο δείκτης παλμικότητας (PI) παραμένει σχετικά σταθερός σε όλη τη διάρκεια της κύησης και η μέση τιμή κυμαίνεται στο 1,7 έως 2,2. Σημαντικότερο κριτήριο στην αξιολόγηση της εμβρυϊκής αορτής είναι και παραμένει η αξιολόγηση της παρουσίας ή όχι τελοδιαστολικής ροής. Έχει βρεθεί ότι στις περιπτώσεις που λόγος S/D κυμαίνεται στο 14,7±5,1 και συνυπάρχει απουσία τελοδιαστολικής αορτικής ροής, 65% των περιπτώσεων παρουσίασαν προ τοκετού όψιμες επιβραδύνσεις. (πηγή)

ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΟΡΤH ΕΜΒΡΥΟΥ
Διαγνωστικά σημεία Δείκτης Φυσιολογικές τιμές


28η εβδ. 40η εβδ.
↑εβδ.  →   Vmean ↑ Vmean 29 35
↑ Vmean → εμβρυϊκή Hb ↓ S/D 5,5
↑ RI & S/D     →   PO2 ↓ RI 0,8
EDF (-) → PO2 ↓↓↓ PI 1,8
3. ΜΕΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ΕΜΒΡΥΟΥ
Η ταχύτητα ροής αυξάνεται με την πρόοδο των εβδομάδων κύησης.
Ο δείκτης αντίστασης (RI) είναι ελαφρά υψηλότερος μεταξύ 25 και 30 εβδομάδες και μετά σταδιακά υποχωρεί μέχρι το τέλος της κύησης.
Αυξημένη ροή εμφανίζεται σε περίπτωση εμβρυϊκής υποξείας.
Και εδώ έχει παρατηρηθεί θετική συσχέτιση του δείκτη παλμικότητας (PI) και της μερικής πίεσης του οξυγόνου στην ομφαλική αρτηρία (ελάττωση αμφοτέρων) που δηλώνει εμβρυϊκή υποξεία.
Η μέγιστη ελάττωση του PI της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας σχετίζεται με μείωση της μερικής πίεσης σε οξυγόνο κατά 2-4 σταθερές αποκλείσεις (SD) κάτω των φυσιολογικών τιμών.
ΠΡΟΣΟΧΗ στην περίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος που παρατηρείται σε έντονη εμβρυϊκή υποξεία όπου αντίθετα υπάρχει αύξηση τη τιμής του δείκτη PI. Η παραπάνω ένδειξη εγκεφαλικού οιδήματος αποτελεί βαρύτατο προγνωστικό σημείο και σχετίζεται με εμβρυϊκή θνησιμότητα.
Όπως παρατηρήσαμε στην εμβρυϊκή αορτή, έτσι και εδώ υπάρχουν διακυμάνσεις ροών οι οποίες μάλιστα κατά μία απόκλιση 10% επηρεάζονται και απο τον εξεταστή. (πηγή)

Στην παρακάτω γραφική φαίνεται η διακύμανση της ταχύτητας ροής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας μεταξύ 27 και 40 εβδομάδων κύησης όπως δημοσιεύθηκε από τους Tarzamni Μ.Κ και συν. (πηγή)

us_mca_2b.jpg

Η διακύμανση του λόγου S/D της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας του εμβρύου μεταξύ 27 και 40 εβδομάδων κύησης από τους παραπάνω ερευνητές φαίνεται στην παρακάτω γραφική απεικόνιση.

us_mca_1.jpg

Εμπειρικά, τα ευρήματα από την μέση εγκεφαλική αρτηρία αξιολογούνται πάντα σε σχέση με αυτά του ομφαλίου λώρου και της αορτής του εμβρύου. Μεταξύ 36 και 40 εβδομάδων κύησης δείκτης S/D 3 έως 4 ± 0,7 , μέση ταχύτητα ροής 55 έως 65 cm/ sec ± 15 cm/sec και δείκτης παλμικότητας (PI) 1,25±0,3 υποδηλώνουν καλή εμβρυϊκή κυκλοφοριακή ισορροπία, εφόσον και στα υπόλοιπα αγγεία της μελέτης doppler υπάρχουν όμοιες ενδείξεις ευρημάτων. (πηγή)
ΜΕΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
Διαγνωστικά σημεία Δείκτης Φυσιολογικές τιμές


28η εβδ. 40η εβδ.
↑εβδ.  →   Vmean ↑ Vmean 39,2 65
↑ Vmean → PO2 ↓ S/D 6,95 3,16
↑ Vmean → εμβρυϊκή Hb ↓ RI 0,85 0,67
↓ PI     →   PO2 ↓ PI 2,05 1,23
εγκεφαλ. Οίδημα →  PI ↑ PSV-MoM < 1,3

Επειδή η φυσιολογική απόκριση ενός εμβρύου στην αναιμία του είναι η αύξηση του όγκου της καρδιακής συστολής και κατά συνέπεια η αύξηση της κυκλοφορίας του, ως αποτέλεσμα, το έμβρυο αναπτύσσει υπερδυναμική κυκλοφορία και η ροή του αίματος του αναδιανέμεται σε ζωτικής σημασίας τελικά όργανα, όπως ο εγκέφαλος, η καρδιά και τα επινεφρίδια. Ακολουθούν αλλαγές στην αντίσταση των αγγείων και μείωση του ιξώδους του αίματος του. Η μελέτη με doppler αυτών των αγγείων στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης του εμβρύου στην υφιστάμενη αναιμία στηρίζεται σε αυτές τις μεταβολές που οδηγούν στην αύξηση της ροής αίματος, όσο και της ταχύτητας του. Στη μέση εγκεφαλική αρτηρία αυτό αντικατοπτρίζεται από αύξηση της μέγιστης συστολικής ταχύτητας ροής σε αυτή. Το μέγεθος της εμβρυϊκής αναιμίας εκφράζεται σύμφωνα με τα πολλαπλάσια του διάμεσου (MoM) σε σχέση με την ηλικία κύησης. Το πολλαπλάσιο της διάμεσης τιμής (MoM) υπολογίζεται με τη διαίρεση της μετρούμενης τιμής με την αναμενόμενη τιμή για την ηλικίας της κύησης. Η χρήση της τιμής MoM επιτρέπει την κατάλληλη ερμηνεία των μεταβλητών, όπως η αιμοσφαιρίνη και μέγιστη συστολική ταχύτητα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA-PSV), που είναι γνωστό ότι αλλάζουν με την ηλικία της κύησης. Η αξιολόγηση του βαθμού της εμβρυικής αναιμίας και των ορίων ΜοΜ MCA-PSV για την διάγνωση της αναιμίας γίνεται με βάση τα όρια που εμφανίζονται στον παρακάτω πίνακα: (πηγή)


Βαρύτητα αναιμίας MoM Αιμοσφαιρίνης
MoM MCA-PSV

μέτρια αναιμία 0,84 0,65 1,29 1,50

σοβαρή αναιμία 0,64 0,55

βαριά αναιμία ≤ 0,54
≥ 1,50

Η μέτρηση της MCA-PSV έχει διαγνωστική ευαισθησία 100% για την πρόβλεψη της μέτριας ή σοβαρής αναιμίας, καθώς και ψευδώς θετικό αποτέλεσμα 12%. Η τεχνική εκτελείται, ανεξάρτητα από την απουσία ή την παρουσία του εμβρυικού ύδρωπα. Η μέτρηση της δεν βοηθά στην διάγνωση και δεν έχει χρήση στις ήπιες εμβρυϊκές αναιμίες. Ωστόσο, στην κλινική πράξη οι περιπτώσεις αυτές δεν απαιτούν προγεννητική παρέμβαση.

Για να υπολογίσετε τα πολλαπλάσια της διαμέσου τιμής της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας  ανάλογα με την εβδομάδα κύησης πατήστε  εδώ.


 

© Theodoros Vasiliadis, MD, PhD