Τρίτη
12 Δεκεμβρίου
2017

Doctor Vasiliadis

Υπέρ και Υποθυρεοειδισμός στην εγκυμοσύνη

© Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη, Μαιευτήρα Γυναικολόγου

Α)  Περιληπτικά

Ο σοβαρός συγγενής υποθυρεοειδισμός οδηγεί σε βαριά καθυστέρηση της πνευματικής λειτουργίας στoν άνθρωπο που αναφέρεται ως «κρετινισμός».

Βασικές αιτίες είναι :1) η έλλειψη ιωδίου 2) αυτοάνωση νόσος στη μητέρα 3) φάρμακα.

Στην έγκυο γυναίκα και προγεννητικά επιβάλλεται η διάγνωση και η πρόληψη.

Μετρήστε στο αίμα σας την α) θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) β) θυροξίνη (T4) γ) τριϊώδοθυρονίνη (Τ3)

Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των μετρήσεων των ορμονών αναλύεται ως ακολούθως:
TSH φυσιολογική Τ4 φυσιολογική Τ3 φυσιολογική

ευθυρεοειδισμός / φυσιολογική λειτουργία αδένα

TSH φυσιολογική Τ4 φυσιολογική
ή ↑
Τ3 φυσιολογική
ή ↑
ευθυρεοειδική υπερθυροξιναιμία
TSH φυσιολογική Τ4 φυσιολογική
ή ↓
Τ3 φυσιολογική
ή ↓
ευθυρεοειδική υποθυροξιναιμία
ΣΕ ΚΥΣΗ Α ΤΡΙΜΗΝΟΥ :
TSH ↓ ελαττωμένη έως≥0,1mU/L
Τ4 φυσιολογική
ή ↑
Τ3 φυσιολογική
ή ↑
φυσιολογικός υπερθυρεοειδισμός κύησης (δεν απαιτεί θεραπεία)
TSH ↓ ελαττωμένη Τ4 φυσιολογική Τ3 φυσιολογική υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός
TSH ↓ ελαττωμένη Τ4 φυσιολογική
ή ↑
Τ3 φυσιολογική
ή ↑
υπερθυρεοειδισμός
TSH ↑ αυξημένη Τ4 φυσιολογική Τ3 φυσιολογική υποκλινικός υποθυρεοειδισμός
TSH ↑ αυξημένη Τ4 φυσιολογική
ή ↓
Τ3 φυσιολογική
ή ↓
πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός

 

Θυρεοειδικά αντισώματα υπεροξειδάσης (αντι-TPO) :

Αποτελούν αυτοάνοση πάθηση και προκαλούν δυσλειτουργία του θυρεοειδή αδένα με αποτέλεσμα τον υποθυρεοειδισμό.

Συνδέονται με ποσοστό παλίνδρομης κύησης σε συχνότητα 13,8% και με πρόωρο τοκετό σε συχνότητα 22,4%.

 

B) Αναλυτικά

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας του ανθρώπινου σώματος και εντοπίζεται στο τράχηλο του ανθρώπου. Εμβρυολογικά, προέρχεται από δύο διαφορετικούς εμβρυϊκούς ιστούς, τον αρχέγονο φάρυγγα και τη νευρική ακρολοφία.

Η επάρκεια των ορμονών του θυρεοειδή αδένα, τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο, προστατεύει το νεογέννητο από τις νευρολειτουργικές διαταραχές της ανάπτυξης του εγκεφάλου του. Οι συχνότερες αιτίες είναι αυτές που προκαλούνται από τον υποθυρεοειδισμό της μητέρας. Ωστόσο, τα πρόωρα νεογέννητα μπορούν να υποφέρουν από νευροαναπτυξιακές διαταραχές που οφείλονται στην έλλειψη των θυρεοειδικών ορμονών, αφενός μεν της μητέρας και αφετέρου στην αδυναμία του εμβρυικού θυρεοειδή αδένα να παράγει τα αναγκαία επίπεδα.

Ο απόλυτος συγγενής υποθυρεοειδισμός  αποτελεί βαριά εκδήλωση στoν άνθρωπο και αναφέρεται ως «κρετινισμός». Εκδηλώνεται με διαταραχές που εμφανίζονται κυρίως από το νευρικό σύστημα με σημαντική μείωση της αντίληψης του ατόμου καθώς και ανεπάρκεια των διανοητικών λειτουργιών του.  Οι συνέπειες του εγκατεστημένου υποθυρεοειδισμού στην κύηση και ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο, εξακολουθούν να υπάρχουν σε όλη τη ζωή. Μια κοινή αιτία για τον συγγενή υποθυρεοειδισμό είναι η ανεπάρκεια ιωδίου στη μητέρα, η οποία είναι ακόμη ενδημική σε ορισμένα μέρη της Ευρώπης. Στην Ελλάδα, η συχνότητα της έλλειψης ιωδίου είναι σπάνια (0,5:1000).

Έτσι, ο προγεννητικός έλεγχος της μητέρας για την διαπίστωση της εύρυθμης θυρεοειδικής λειτουργίας της θα ήταν σκόπιμος για την πρόληψη των νευροδυσλειτουργικών διαταραχών του παιδιού της.

Εξαιτίας όμως της έλλειψης επαρκών αποδεικτικών στοιχείων για την στήριξη του καθολικού προγεννητικού ελέγχου (screening) των εγκύων για την θυρεοειδική λειτουργία με την μέτρηση της TSH στο πρώτο τρίμηνο, διάφορες επιστημονικές οργανώσεις  συνιστούν επιλεκτικό έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας στις έγκυες γυναίκες που είναι:

  • συμπτωματικές
  • έχουν ηλικία > 30 ετών
  • είναι από περιοχή με σοβαρή έλλειψη ιωδίου
  • έχουν οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό θυρεοειδικής νόσου
  • έχουν θετικά αντισώματα περοξειδάσης θυρεοειδή (TPOAb)
  • έχουν τύπου 1 σακχαρώδη διαβήτη
  • έχουν ιστορικό πρόωρου τοκετού ή αποβολής ή ιστορικό ακτινοβολίας της κεφαλής ή του λαιμού
  • βρίσκονται σε νοσηρή παχυσαρκία (ΔΜΣ ≥40 kg/m2)
  • παρουσιάζουν στειρότητα

Ωστόσο, με αυτή τη προσέγγιση μπορεί να χαθεί μέχρι το 1/3 των γυναικών με υποθυρεοειδισμό. Επομένως,  ορισμένη βιβλιογραφία ενδοκρινολόγων και η μαιευτική πρακτική στη χώρα μας, συνιστούν την καθολική ανίχνευση για θυρεοειδική δυσλειτουργία στις έγκυες γυναίκες ή σε εκείνες σχεδιάζουν για να μείνουν έγκυες, στο εγγύς μέλλον.

Η θυρεοειδική λειτουργία στην έγκυο γυναίκα μεταβάλλεται για να καλύψει τις ανάγκες του αυξημένου μεταβολισμού της. Έτσι στη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης, εγκαθίσταται ο «φυσιολογικός υποθυρεοειδισμός της κύησης» και υπάρχουν οι αλλαγές στη φυσιολογία του θυρεοειδή που αντικατοπτρίζονται ως:

  • αύξηση στο διπλάσιο της  δεσμευτικής πρωτεΐνης της θυροξίνης (TBG)
  • μείωση της κάθαρσης της TBG
  • διέγερση των υποδοχέων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) από την χοριακή    γοναδοτροπίνη (hCG)
  • αύξηση παραγωγής  της θυροξίνης (Τ4) και της τριϊώδοθυρονίνης  (Τ3) στο Α’ τρίμηνο
  • διατήρηση (plateau) των επιπέδων Α’ τριμήνου έως τις 20 εβδομάδες κύησης

Μετά την 20 εβδομάδα όπου επιτυγχάνεται μια νέα σταθερή κατάσταση, το συνολικό ποσοστό της παραγωγής του θυρεοειδή σε ορμόνες επιστρέφει  στα φυσιολογικά επίπεδα κύησης

Η περίσσεια TBG οδηγεί σε αύξηση  στον ορό τις συνολικές συγκεντρώσεις της Τ4 καθώς και τις συγκεντρώσεις T3.

Ως συγγενείς γλυκοπρωτεϊνικές ορμόνες, η hCG έχει ασθενή συγγενική δράση με την TSH.
Τo ισοδύναμο δράσης σε μελέτη έχει βρεθεί να είναι :
1 microU hCG ήταν ισοδύναμες με 0.0013 microU TSH.

Οι συγκεντρώσεις της hCG αυξάνονται σύντομα μετά από την γονιμοποίηση και η μέγιστη αύξηση συμβαίνει στις 10-12 εβδομάδες. Κατά την αύξηση αυτή, αυξάνονται στον ορό τα επίπεδα των ολικών Τ4 και T3.  Τα ελεύθερα κλάσματα των Τ4 και T3 αυξάνονται ελαφρώς, συνήθως εντός της κανονικής κλίμακας και οι συγκεντρώσεις της TSH στον ορό είναι αντίστοιχα μειωμένη. Αυτή η παροδική υπερθυρεοειδική κατάσταση στην αρχή της εγκυμοσύνης,  συνήθως ακολουθεί ασυμπτωματική πορεία και πρέπει να θεωρηθεί  ως μια κανονική φυσιολογική αλλαγή προς αποφυγή της εσφαλμένης διάγνωσης.

Σε 10 έως 20% των εγκύων γυναικών η τιμή της TSH στον ορό  είναι πολύ χαμηλή μη ανιχνεύσιμη.

Αργότερα στην εγκυμοσύνη, η έκκριση της hCG μειώνεται με αντίστοιχη  μείωση στον ορό της συγκέντρωσης της ελεύθερης Τ4 και T3 καθώς και η τιμή της TSH αυξάνεται ελαφρώς ή επανέρχεται στις φυσιολογικές της τιμές. Αυτή η παροδική υποθυρεοειδική κατάσταση στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης,  συνήθως ακολουθεί ασυμπτωματική πορεία και πρέπει να θεωρηθεί  ως μια κανονική φυσιολογική αλλαγή προς αποφυγή της εσφαλμένης διάγνωσης.

Φυσιολογικά αναμενόμενες  τιμές TSH στην κύηση
TSH Α' τριμήνου 0,10-2,5 mU/L
TSH B' τριμήνου 0,20-3,0 mU/L
TSH Γ' τριμήνου 0,30-3,0 mU/L

Η μέτρηση της fT4 στην κύηση δεν είναι αξιόπιστη, επειδή επηρεάζεται από τα μεταβαλλόμενα επίπεδα της TBG. Ως εναλλακτική λύση, προτείνεται η μέτρηση της ολικής Τ4 ορού, της οποίας τα επίπεδα είναι πιο αξιόπιστα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.. Όταν οι μετρήσεις της ελεύθερης Τ4 εμφανίζονται μη αντίστοιχες με τις μετρήσεις της TSH στον ορό, μετράται η συνολική Τ4

Τα ολικά επίπεδα Τ4 και T3 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι 1.5 φορά υψηλότερες από τις μη έγκυες γυναίκες λόγω υπερπαραγωγής της TBG.  Ως εκ τούτου, πρέπει να χρησιμοποιείται μια περιοχή αναφοράς φυσιολογικών τιμών για την εγκυμοσύνη.

ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ

Κατά τη διάρκεια της 10ης έως 12ης εβδομάδας κύησης εμφανίζεται η εμβρυϊκή TSH και ο θυρεοειδής αδένας του εμβρύου είναι σε θέση να αποθηκεύει ιώδιο και να συνθέτει την Τ3. Ωστόσο, η θυρεοειδική παραγωγή ορμονών από το έμβρυο είναι περιορισμένη μέχρι την 18η έως 20η εβδομάδα κύησης. Στη συνέχεια, ο εμβρυϊκός θυρεοειδής αδένας αυξάνει σταδιακά την έκκριση των ορμονών.

Η επάρκεια των εμβρυικών ορμονών του θυρεοειδή αδένα προστατεύει το έμβρυο από τις νευρολειτουργικές διαταραχές της ανάπτυξης του εγκεφάλου του που τυχόν προκαλούνται από τον υποθυρεοειδισμό της μητέρας. Ωστόσο, τα πρόωρα νεογέννητα μπορούν να υποφέρουν από νευροαναπτυξιακές διαταραχές που οφείλονται στην έλλειψη των θυρεοειδικών ορμονών προερχόμενες, αφενός μεν από έλλειψη στη μητέρα και αφετέρου στην αδυναμία του εμβρυικού θυρεοειδή αδένα να παράγει τα αναγκαία επίπεδα.

Κατά το τέλος της κύησης, στον ορό του εμβρύου οι συγκεντρώσεις των Τ4, T3 και TSH  διαφέρουν σημαντικά από εκείνα της εγκύου.

Η  TSH είναι υψηλότερη, η ελεύθερη Τ4 είναι χαμηλότερη και
η T3 είναι μιάμιση φορά υψηλότερη από εκείνες των εγκύων

Σύντομα μετά τη γέννηση, οι τιμές της TSH θα αυξηθούν ταχέως
σε 50 έως 80 mU/L

και επανέρχονται στη συνέχεια σε 10 με 15 mU/L εντός 48 ωρών

Οι συγκεντρώσεις ορού T3 και T4 αυξάνουν ταχέως σε τιμές ελαφρά υψηλότερες από εκείνες που είναι φυσιολογικές για ενήλικες.

Η έκταση με την οποία οι θυρεοειδικές ορμόνες της μητέρας διαπερνούν τον πλακούντα είναι αμφιλεγόμενη. Τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα των υποδοχέων της TSH μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα και να προκαλέσουν εμβρυϊκό υπερθυρεοειδισμό ή υποθυρεοειδισμό. Μικρή ποσότητα TSH διαπερνά τον πλακούντα. Η εκκλυτική ορμόνη της θυρεοτροπίνης (TRH) μπορεί να περάσει τον πλακούντα και εξωγενώς  χορηγούμενη μπορεί να ενισχύσει την έκκριση της εμβρυϊκής TSH.

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Ο εγκατεστημένος υποθυρεοειδισμός στην έγκυο γυναίκα στη διάρκεια κύησης είναι σχετικά σπάνιος.

Η συχνότητα εμφάνισης του είναι 0,3% έως 0,5%.

Διαπιστώνεται με αυξημένα επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) και τη μείωση του κλάσματος της ελεύθερης θυροξίνης (fT4).

Όταν η περιεκτικότητα του ιωδίου στη διατροφή της εγκύου είναι επαρκής, η πιο συνηθισμένη αιτία του υποθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι οι χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

Η έλλειψη ρύθμισης της θυρεοειδικής λειτουργίας στην έγκυο και η συνέχιση  της υποθυρεοειδικής λειτουργίας στην κύηση έχει σαν συνέπεια αυξημένο κίνδυνο για:

  • αποβολή στο α’ τρίμηνο
  • αποκόλληση πλακούντα
  • πρόωρο τοκετό και πολλάκις πριν τις 32 εβδομάδες
  • χαμηλού βάρους νεογέννητα (IUGR)
  • προεκλαμψία και υπέρταση κύησης
  • εμβρυϊκή καρδιακή αρρυθμία
  • αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα
  • αιμορραγίες πρώιμης λοχείας

Σε αντίθεση με τα ευρήματα αυτά, στις έγκυες που βρίσκονται σε ασυμπτωματικό υποθυρεοειδισμό με χαμηλή TSH και φυσιολογική ελεύθερη Τ4 η κύηση δεν έχει συσχετιστεί με δυσμενή αποτελέσματα.

Ο ασυμπτωματικός υποθυρεοειδισμός με αυξημένα επίπεδα TSH και φυσιολογικά επίπεδα ελεύθερης Τ4 είναι πολύ πιο συνηθισμένη πάθηση από τον εγκατεστημένο υποθυρεοειδισμό και εμφανίζεται σε συχνότητα 2-2,5% των ελεγμένων γυναικών. Ο κίνδυνος για επιπλοκές κατά την κύηση είναι χαμηλότερος σε γυναίκες έχουν ασυμπτωματική εκδήλωση.

Η θεραπεία για την αντιμετώπιση των μητέρων με υποθυρεοειδισμό γίνεται με την χορήγηση ορμονών θυρεοειδή (θυροξίνη, Τ4). Ο στόχος της θεραπείας είναι η διατήρηση της TSH της μητέρας στo όριο των φυσιολογικών τιμών για το τρίμηνο της κύησης (0,1-2.5 mU/L, 0,2 - 3 mU/L και 0,3 - 3 mU/L για το πρώτο, δεύτερο, και η τρίτο τρίμηνο αντίστοιχα). Οι γυναίκες με προϋπάρχοντα υποθυρεοειδισμό που μένουν έγκυες, χρειάζονται περισσότερη Τ4 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η απαίτηση της δόσης ενδέχεται να αυξηθεί από 50% κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η αύξηση της προκύπτει ήδη από την πέμπτη εβδομάδα της κυοφορίας.

Οι απαιτήσεις ιωδίου είναι υψηλότερο στις έγκυες από τις μη έγκυες γυναίκες και οφείλεται αφενός μεν στην αύξηση της Τ4 και αφετέρου στην αύξηση της νεφρικής διήθησης. Η εκσεσημασμένη ανεπάρκεια σε ιώδιο στη γυναίκα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οδηγεί σε μείωση της παραγωγής θυροξίνης (Τ4), ανεπαρκή διαπλακουντιακή μεταβίβαση της μητρικής Τ4 στο έμβρυο  και αναστολή της νευρολογικής εμβρυϊκής ανάπτυξης. Ωστόσο, η σημαντικά υπερβολική πρόσληψη ιωδίου ενδέχεται επίσης να είναι επιβλαβής και μπορεί να οδηγήσει σε υποθυρεοειδισμό του εμβρύου και σε βρογχοκήλη.

Η παγκόσμια οργάνωση υγείας  συνιστά πρόσληψη 250 mcg ιωδίου καθημερινά
κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και θηλασμού.

Για τις γυναίκες στις ΗΠΑ η ένωση ιατρών με αντικείμενο το θυρεοειδή αδένα (ATA) συνιστά οι γυναίκες από τις ΗΠΑ να λάβουν ένα συμπλήρωμα των 150 mcg ιωδίου καθημερινά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και θηλασμού, που είναι η δόση που περιλαμβάνεται στην πλειοψηφία των βιταμινών που απευθύνονται στην κύηση.

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Ο εγκατεστημένος υπερθυρεοειδισμός στην κύηση είναι σχετικά σπάνιος.

η συχνότητα εμφάνισης του είναι 0,1% έως 0,4%

Διαπιστώνεται με χαμηλά επίπεδα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) και αύξηση  του κλάσματος της ελεύθερης θυροξίνης (fT4) και της τριϊωδοθυρονίνης (Τ3). Η νόσος του Graves' και η συνδεόμενη με την έκκριση της hCG αποτελούν την  πιο συχνή εμφάνιση της νόσου. Τα συμπτώματα στο δεύτερο μισό της κύησης είναι πιο ήπια και οφείλεται στην μείωση της συγκέντρωσης των δεσμευτικών αντισωμάτων των υποδοχέων της TSH.

Η έλλειψη ρύθμισης της θυρεοειδικής λειτουργίας στον υπερθυρεοειδισμό και η συνέχιση  της υπερθυρειοειδικής λειτουργίας στην κύηση έχει σαν συνέπεια αυξημένο κίνδυνο για:

  • αποβολή στο α’ τρίμηνο

  • χαμηλού βάρους νεογέννητα (IUGR)

  • πρόωρο τοκετό

  • προεκλαμψία και υπέρταση κύησης

  • αρδιακή κάμψη

  • αυξημένο ενδομήτριο θάνατο

Σε αντίθεση, υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός με χαμηλή TSH και φυσιολογικό κλάσμα fT4, δεν συνδέεται με επιπλοκές κύησης.

Η διάγνωση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να βασίζεται κυρίως στην σημαντική μείωση (<0,1mU/L) ή στα μη ανιχνεύσιμα επίπεδα (<0,01)  TSH στο ορό  και σε αυξημένα επίπεδα  θυρεοειδικών ορμονών fT4 και Τ3. Εάν οι τιμές της TSH είναι <0,1mU/L, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη  η τιμή της ελεύθερης Τ4 (fT4). Εάν η ελεύθερη Τ4  είναι φυσιολογική με τα επίπεδα της να υπολογίζονται για εγκυμοσύνη, τότε θα πρέπει να μετράται και το ελεύθερο κλάσμα της T3 (fT3). Σε περίπτωση που τα επίπεδα των ελεύθερων κλασμάτων των θυρεοειδικών ορμονών είναι μη συμβατά με την TSH και την κλινική εικόνα, τότε θα πρέπει να μετράται η ολική Τ4.

Η TSH σε υγιείς έγκυες γυναίκες στο πρώτο τρίμηνο μπορεί να είναι πολύ χαμηλή, μεταξύ  0,03 και 0,1 mU/L

Έγκυες γυναίκες με εμφανή υπερθυρεοειδισμό στο πρώτο τρίμηνο, θα πρέπει να αξιολογηθούν με τιμές TSH κάτω από αυτό που θεωρείται φυσιολογικό για ασυμπτωματικές υγιείς εγκύους, ήτοι  < 0,01 mU/L και να συνυπάρχει αύξηση του ελεύθερου κλάσματος των Τ4 ή T3 ή της ολικής Τ4 και T3 με τις τιμές να υπολογίζονται σε φυσιολογικές τιμές εγκύων.

Για την διάγνωση, επειδή αντενδείκνυται η χρήση του ραδιενεργού ιωδίου στην κύηση, δεν είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η αιτία του υπερθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η μέτρηση των αντισωμάτων των υποδοχέων της TSH (TRAb)  χρησιμοποιώντας την δεύτερης γενιάς TSH-ανοσοσφαιρίνη (TBII) ευαισθησία στο 95%  των ασθενών με την νόσο του Graves’ και θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εάν η κλινική διάγνωση είναι αβέβαιη.

Η αντιμετώπιση στις περιπτώσεις του υπερθυρεοειδισμού που σχετίζονται με την παραγωγή της hCG είναι συνήθως συντηρητική και δεν απαιτείται θεραπεία. Οι επιλογές θεραπείας για έγκυες γυνίκες με εγκατεστημένο υπερθυρεοειδισμό λόγω της νόσου Graves’ είναι περιορισμένες, διότι η θεραπεία μπορεί να είναι επιβλαβής για το έμβρυο. Ωστόσο, ένα καλό αποτέλεσμα εμβρύου και μητέρας εξαρτάται από τον έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού της μητέρας. Ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση και η διατήρηση των επιπέδων της ελεύθερης Τ4 στην περιοχή των ανώτερων φυσιολογικών τιμών για τις μη έγκυες γυναίκες, χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη δόση φαρμάκου. Αυτό απαιτεί αξιολόγηση της ελεύθερης Τ4 (ή και ολικής Τ4) συχνά (πχ ανά διαστήματα τεσσάρων εβδομάδων) με κατάλληλη προσαρμογή των φαρμάκων.

1-5% των vεογεννήτων που προέρχονται από μητέρες που πάσχουν από τη νόσο Graves'  θα παρουσιάσουν υπερθυρεοειδισμό που οφείλεται στην διαπλακουντιακή μεταφορά των δεσμευτικών αντισωμάτων των υποδοχέων της θυρεοτροπίνης (TSH).

Υψηλός εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός (>160 παλμοί / λεπτό), εμβρυϊκή βρογχοκήλη, προχωρημένη οστική ηλικία, καθυστέρηση της ανάπτυξης και κρανιοσυνοστέωση αποτελούν τις εκδηλώσεις του εμβρυϊκού υπερθυρεοειδισμού. Καρδιακή κάμψη και ύδρωπας μπορεί να προκύψει με σοβαρή ασθένεια. Όλα τα έμβρυα των γυναικών με τη νόσο Graves’ πρέπει να παρακολουθούνται για σημάδια εμβρυϊκής θυρεοτοξίκωσης με τον καθορισμό του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και την αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ  ΘΕΡΑΠΕΙΑ  ΚΑΙ  ΚΙΝΔΥΝΟΙ  ΓΙΑ  ΤΟ  ΕΜΒΡΥΟ

1) Η θυροξίνη (Τ4) με την εμπορική μορφή της λεβο-θυροξίνης είναι η θεραπεία επιλογής στην υποκατάσταση των ορμονών του θυρεοειδή αδένα με 1.6 mcg/kg ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος την ημέρα  (112 mcg/ημέρα για άτομο βάρους 70-kg), με διακύμανση των δόσεων από 50 έως 200 mcg/ημέρα.

Η συγχορήγηση με σκευάσματα ασβεστίου και σιδήρου δυσχεραίνει την απορρόφηση της.

Η λεβο-θυροξίνη είναι ακίνδυνη για το έμβρυο (κατηγορία Α) και χορήγηση της στην κύηση επιτρέπεται.

Οι  θυρεοειδικές ορμόνες ελάχιστα διασχίζουν τον πλακούντα. Η λεβο-θυροξίνη δεν έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο τερατογένεσης ή δυσμενείς επιπτώσεις στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

2) Η προπυλ-θειουρακίλη (Propylthiouracil) είναι μια θειαμίδη και χρησιμοποιείται στον υπερθυρεοειδισμό. Η χρήση της προπυλθειουρακίλης αρχίζει με δόσεις 300 mg ημερησίως σε 3 διαιρεμένες δόσεις, 400 mg ημερησίως σε ασθενείς με σοβαρό υπερθυρεοειδισμό και συνήθη συντήρηση 100-150 mg/ημέρα. Σε νόσος του Graves’ αρχικά 50-150 mg (ανάλογα με την σοβαρότητα) 3 φορές καθημερινά για την αποκατάσταση ευθυρεοειδισμού και μετέπειτα συντήρηση με 50 mg 2 - 3 φορές καθημερινά για συνολικά 12-18 μήνες.

Η προπυλ-θειουρακίλη διασχίζει εύκολα τον πλακούντα.

Μελέτες σε έγκυες γυναίκες έχουν αποδείξει κίνδυνο για το έμβρυο (κατηγορία D).

Τερατογόνος δράση δεν έχει αποδειχθεί.

Μη τερατογόνες επιπτώσεις όπως εμβρυϊκός και νεογνικός υποθυρεοειδισμός, βρογχοκήλη ή και υπερθυρεοειδισμός, έχουν παρατηρηθεί μετά από τη χρήση της από την μητέρα.

Η προπυλ-θειουρακίλη απεκκρίνεται στο γάλα της μητέρας. Ωστόσο, οι δόσεις που χρησιμοποιούνται θεωρούνται χαμηλές και απίθανο να επηρεάσουν τον βρεφικό θυρεοειδή αδένα.


ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΠΕΡΟΞΕΙΔΑΣΗΣ (αντι-TPO) ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ

Η θυρεοειδική υπεροξειδάση (TPO) είναι ένα ένζυμο που καταλύει την ιωδίωση των καταλοίπων της θυρεοσφαιρινικής (TG) τυροσίνης  με τον σχηματισμό μονοϊωδοτυροσίνης και διϊώδοτυροσίνης.  Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Hashimoto) έχουν υψηλό τίτλο αντισωμάτων στον ορό του αίματος τους ως συγκεντρώσεις αντισωμάτων Tg και TPO. Τα αντισώματα υποδοχέων της TSH (TRAb) έχουν έκφραση εκκλυτική, ανασταλτική  ή ουδέτερη. Τα TRAb με εκκλυτική έκφραση , ήτοι ως θυρεοειδικές εκκλυτικές ανοσοσφαιρίνες προκαλούν υπερθυρεοειδισμό (νόσος Graves’). Τα TRAb με ανασταλτική έκφραση ανευρίσκονται σε αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

Στον γενικό πληθυσμό, η συχνότητα της παρουσίας θετικών αντισωμάτων TPOAb (≥0.5 IU/ml) είναι 13%±0,4 καθώς και των θετικών αντισωμάτων TgAb (≥1.0 IU/ml) . Η Συχνότητα της παρουσία θετικών TPOAb σχετίζεται με την ηλικία όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα:

tpo.png

Η παρουσία αντισωμάτων TPO σε έγκυες με φυσιολογική την θυρεοειδική λειτουργία στην κύηση έχει σαν συνέπεια αυξημένο κίνδυνο για:
• αποβολή κυήματος (διπλάσια έως τριπλάσια συχνότητα) περίπου 13,8%
• πρόωρο τοκετό (διπλάσια συχνότητα) περίπου 22,4%
• ενδομήτριο θάνατο
• περιγεννητική θνησιμότητα
• μακροσωμία εμβρύου


Σε ορισμένες γυναίκες, η θεραπεία με χορήγηση στην έγκυο levo-θυροξίνης (Τ4) 50mcg την ημέρα μπορεί να βελτιώσει τον κίνδυνο αποβολής και πρόωρου τοκετού. Ωστόσο, η απόφαση για τη θεραπεία των ευθυρεοειδικών  γυναικών που έχουν αυξημένα TPO αντισώματα, με levo-θυροξίνη (Τ4) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι αμφιλεγόμενη.

Επίσης σε  ορισμένες γυναίκες με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδή αδένα και με την παρουσία αντισωμάτων TPO αναπτύχθηκε ασυμπτωματικός υποθυρεοειδισμός. Στην πρώιμη εγκυμοσύνη, οι γυναίκες με θετικά αντι-TPO είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα στον ορό της TSH σε σχέση με τις αντι-TPO αρνητικές γυναίκες. Περίπου στο 20% των γυναικών με θετικά αντι-TPO και φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία που δεν πήραν θεραπεία, αναπτύχθηκε στη συνέχεια ασυμπτωματικός υποθυρεοειδισμός.

Δεν είναι σαφές εάν η παρουσία αντισωμάτων TPO σε έγκυες ευθυρεοειδικές γυναίκες  επηρεάζεται η  ανάπτυξη της γνωστικής λειτουργίας του εγκεφάλου και ή η συμπεριφορά των παιδιών τους.

Σε ευθυρεοειδικές έγκυες με παρουσία αντισωμάτων TPO που δεν αντιμετωπίζονται με ορμόνες του θυρεοειδή, θα πρέπει να μετρούνται TSH κάθε τέσσερις εβδομάδες, κατά τη διάρκεια του πρώτου εξαμήνου της εγκυμοσύνης και μία τουλάχιστον φορά κατά το τελευταίο τρίμηνο για την εποπτεία για την ανάπτυξη του υποθυρεοειδισμού. Θα πρέπει να χορηγηθούν θυρεοειδικές ορμόνες εάν η TSH αυξάνεται πάνω από τις φυσιολογικές τιμές για το τρίμηνο εγκυμοσύνης για το οποίο γίνεται η αναφορά (2,5 mU/L για το πρώτο, και 3.0 mU/L για το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο).

Βιβλιογραφία HDC0268S

© Δρ Θεόδωρος Ξεν. Βασιλειάδης