Κυριακή
21 Δεκεμβρίου
2014

Doctor Vasiliadis

CMV λοίμωξη και εγκυμοσύνη

© Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη, Μαιευτήρα Γυναικολόγου

ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΟΚΥΤΤΑΡΟΙΟ (CMVΚΑΙ ΚΥΗΣΗ : ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ:
- ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ   3% - 15%
- ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ 1% - 3% (2% με καθυστέρηση εκδήλωσης)
- 50% ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΕΧΟΥΝ ΘΕΤΙΚΗ ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΑΠΟ ΠΑΛΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ

ΜΕΤΑΔΟΣΗ :
- ΜΕ ΤΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΕΠΑΦΗ
- ΜΕ ΤΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ
- ΜΕ ΤΙΣ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
- ΜΕ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ
- ΜΕ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ
- ΜΕ ΤΟ ΘΗΛΑΣΜΟ

ΑΝΟΣΙΑ :
ΔΕΝ ΕΓΚΑΤΑΛΕΙΠΕΙ ΑΝΟΣΙΑ
ΠΙΘΑΝΗ Η ΕΠΑΝΑΜΟΛΥΝΣΗ (ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗ)


ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ :

Ανάγκη διαχωρισμού της ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ από την ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ λοίμωξη

Ελεγχος με ανίχνευση των ειδικών CMV ΙgM & IgG αντισωμάτων
ΤΑ IgM αντισώματα εμφανίζονται μόνο στο 10% των ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΩΝ ΜΟΛΥΝΣΕΩΝ
Τα IgM αντισώματα είναι η άμεση αντισωματική απάντηση (δεικνύουν πρόσφατη λοίμωξη)
Τα IgG αντισώματα είναι η μακρόχρονη αντισωματική απάντηση (δεικνύουν παλαιά λοίμωξη)

Η ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗ διαγιγνώσκεται στις γυναίκες με βάση τα ανιχνεύσιμα αντισώματα IgG χωρίς αντισώματα IgM πριν από την εγκυμοσύνη και μια σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων IgG με ή χωρίς την παρουσία αντισωμάτων IgM και υψηλή τιμή  IgG-Avidity στη διάρκεια της κύησης
Δοκιμασία CMV IgG AVIDITY για προσδιορισμό του χρόνου μόλυνσης
δείκτης IgG Avidity < 30% δεικνύει χρόνο λοίμωξης μέσα στο τελευταίο τρίμηνο
δείκτης IgG Avidity > 60% δεικνύει παλαιά λοίμωξης πέρα του τριμήνου ή δευτεροπαθή λοίμωξη
Ανεύρεση μεγαλοκυτταρικών εγκλείστων
Απομόνωση του κυτταρομεγαλοϊού από καλλιέργειες εκκρίσεων
Μετά τις 20 εβδομάδες και μετά από 7 εβδομάδες μετα απο την μόλυνση ΑΜΝΙΟΚΕΝΤΗΣΗ και ανίχνευση του DNA του ιού CMV με PCR (πηγή)
Αποτελεί την βασική διαγνωστική μέθοδο της συγγενούς λοίμωξης
Ανίχνευση υπερηχογραφικών σημείων συγγενούς λοίμωξης  :
(είναι εμφανή μόνο στο 25% των προσβεβλημένων εμβρύων)
καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR)
υδροκεφαλία, ενδοκρανιακές ασβεστώσεις
μικροκεφαλία
ασκίτης, εμβρυϊκός ύδρωπας
ελάττωση αμνιακού υγρού (ολιγάμνιο)
υπερηχογενές έντερο
ηπατικές αποτιτανώσεις
Η μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου του εμβρύου φαίνεται να έχει διαγνωστική αξία μόνο όταν υπάρχουν υπερηχογραφικά εκτός εγκεφάλου ευρήματα συμβατά με συγγενή CMV λοίμωξη (πηγή)


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ :
- ΜΑΛΛΟΝ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ
- ΜΟΝΟ 1% - 5% εκδηλώνουν ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
- ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΜΦΑΝΙΣΤΕΙ ΜΕ
ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΩΣΗ
ΗΠΙΑ ΜΟΡΦΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ
ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ
ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
ΘΡΟΜΒΟΚΥΤΤΑΡΟΠΕΝΙΑ
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ Κ.Ν.Σ.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ


ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ CMV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ :
Στην πρωτοπαθή CMV λοίμωξη της εγκύου η μετάδοση στο έμβρυο είναι αντιστρόφως ανάλογη με την ηλικία κύησης (πηγή)
34,5% - 45,4% στο Α' ΤΡΙΜΗΝΟ
44,1% - 45,6% στο Β΄ΤΡΙΜΗΝΟ
73,3% - 78,6% στο Γ΄ΤΡΙΜΗΝΟ 
Στην δευτεροπαθή CMV λοίμωξη της εγκύου η μετάδοση στο έμβρυο είναι περίπου 1%
Από τα προσβεβλημένα νεογνά αναπτύσσουν νόσηση  το  10%-15%
Από αυτά σοβαρή κλινική νόσηση μόνο τα  2% - 10%
Η μετάδοση συμβαίνει αιματογενώς ή από μολυσμένο τράχηλο μήτρας
Η κλινική εικόνα θυμίζει λοίμωξη ερυθράς ή τοξοπλάσμωσης
ΣΤΟ Α' ΤΡΙΜΗΝΟ Η ΛΟΙΜΩΞΗ ΕΙΝΑΙ ΣΟΒΑΡΗ ΚΑΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ:

ΜΙΚΡΟ ΒΑΡΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΜΙΚΡΟΚΕΦΑΛΙΑ - ΚΟΦΩΣΗ ΒΛΑΒΕΣ Κ.Ν.Σ. ,
ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΕΣ ΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ
ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ
ΘΡΟΜΒΟΚΥΤΤΑΡΟΠΕΝΙΑ , D.I.C. (ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΔΟΑΓΓ ΠΗΞΗ)
ΒΛΑΒΕΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ
ΣΤΟ Β' ΤΡΙΜΗΝΟ ΟΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΕΙΝΑΙ ΠΙΟ ΗΠΙΕΣ
ΜΙΚΡΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΧΟΡΕΙΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑΣ (πηγή)
ΣΤΟ Γ' ΤΡΙΜΗΝΟ ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΓΕΝΙΚΑ ΔΥΣΜΕΝΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ (πηγή)
ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΕΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΜΟΛΥΝΣΗΣ
ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ (πηγή)
ΣΥΜΤΩΜΑΤΙΚΑ (7%) ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ (93%)
ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ 10% 0%
ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΚΟΗΣ 60%
7 - 15 %
ΠΝΕΥΜΑΤΙΚΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ 45% 2 - 10 %
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 35% < 1%
ΧΟΡΕΙΟΡΕΤΙΝΙΤΙΔΑ 15%

1- 2 %

 

Εφαρμογή της κατανομής κινδύνου επιπλοκών στο νεογέννητο με βάση τις βιβλιογραφικές αναφορές σε 1000 έγκυες με διαγνωσμένη CMV πρωτοπαθή λοίμωξη
Υπό Δρ Θεοδώρου Ξεν. Βασιλειάδη ©
ΣΤΟ Α ΤΡΙΜΗΝΟ
ΣΤΟ Β ΤΡΙΜΗΝΟ ΣΤΟ Γ ΤΡΙΜΗΝΟ > 25 εβδομάδες
συχνότητα μετάδοσης στο έμβρυο 40%
40% → λοίμωξη σε 400‰ έμβρυα (2)
συχνότητα μετάδοσης στο έμβρυο 45%
45% → λοίμωξη σε 450‰ έμβρυα (2)
συχνότητα μετάδοσης στο έμβρυο 78%
78% → λοίμωξη σε 780‰ έμβρυα (2)
77% → χωρίς συμπτώματα στη γέννηση → 308‰ έμβρυα 23% → με συμπτώματα στη γέννηση → 92‰ έμβρυα (5) 88,6% → ΧΩΡΙΣ συμπτώματα ΝΣ στη γέννηση → 398,7‰ έμβρυα 11,4% → με συμπτώματα ΝΣ στη γέννηση → 51,3‰ έμβρυα (5)
δεν φαίνεται να υπάρχει δυσμενής επίδραση (4) 0-3% → πιθανά να αναπτύξουν όψιμες επιπλοκές → 23,4‰ έμβρυα (5)
10% → θα αναπτύξουν όψιμες επιπλοκές → 31‰ έμβρυα (6) 90% → θα αναπτύξουν επιπλοκές → 83‰ έμβρυα 10% → θα αναπτύξουν όψιμες επιπλοκές → 39,9‰ έμβρυα (6) 0%
ΝΣ=Νευρικό Σύστημα
ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ α΄ ΤΡΙΜΗΝΟΥ 11,4% ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ β΄ ΤΡΙΜΗΝΟΥ  9,1% ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ γ΄ ΤΡΙΜΗΝΟΥ <2,3%
Εφαρμογή προγεννητικής θεραπείας με IgG ανοσοσφαιρίνη (7) δεν υπάρχουν δεδομένα στο 3ο τρίμηνο
για θεραπεία για πρόληψη για θεραπεία για πρόληψη για θεραπεία για πρόληψη
40% → λοίμωξη σε 400‰ έμβρυα (2) 1000 έμβρυα 45% → λοίμωξη σε 450‰ έμβρυα (2) 1000 έμβρυα
3% → θα αναπτύξουν όψιμες επιπλοκές → 12‰ έμβρυα 16% → θα αναπτύξουν όψιμες επιπλοκές → 160‰ έμβρυα 3% → θα αναπτύξουν όψιμες επιπλοκές → 13,5‰ έμβρυα 16% → θα αναπτύξουν όψιμες επιπλοκές → 160‰ έμβρυα
ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ 1,2% ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ 16,0% ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ 1,4% ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ 16,0%

 

 


ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ / ΘΕΡΑΠΕΙΑ :
H ΠΡΩΤΟ-ΛΟΙΜΩΞΗ στο Α' τρίμηνο που διαπιστώνεται με τα ειδικά IgM αντισώματα ΔΕΝ συνιστά πλέον αίτιο για διακοπή της κύησης, αλλά υπάρχει επιβεβλημένη ανάγκη για ενημέρωση των γονέων.
Μετά την 20η εβδομάδα κύησης και εφ΄όσον έχουν περάσει 7 εβδομάδες από την αρχική διάγνωση της λοίμωξης πρέπει να γίνει ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ και ανίχνευση του DNA του ιού CMV με  PCR στο αμνιακό υγρό.
Εφ'όσον στο αμνιακό υγρό ανευρίσκεται το DNA του ιού (ΘΕΤΙΚΟ) τότε ενημέρωση της οικογένειας για τους κινδύνους της συγγενούς λοίμωξης και τις επιλογές θεραπείας με ανοσοσφαιρίνη.
Η χορήγηση ειδικής ανοσοσφαιρίνης (IgG-σφαιρίνη, Cytotect Biotest) στην έγκυο φαίνεται να έχει ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην πρόληψη της νόσησης του νεογεννήτου.
πατήστε εδώ για να δείτε την σχετική μελέτη των C.Nigro et al,
N Engl J Med 2005; 353: 1350-62.
Επειδή δεν αποτελεί θεραπεία επιλογής και δεν έχει διασταυρωθεί με τυχαιοποιημένες μελέτες, με βάση την άποψη των επιτροπών δεοντολογίας, η αποδοχή της θεραπείας έχει ανάγκη την έγγραφη συγκατάθεση των γονέων.
Η ειδική αντι-ιϊκή θεραπεία (ganciclovir) στο νεογέννητο φαίνεται να έχει ικανοποιητικά θεραπευτικά αποτελέσματα.
Προφύλαξη της εγκύου με απομόνωση από τους πάσχοντες.
Αναθεώρηση    Ιούλιος 2011
© Theodoros Xen. Vasiliadis, MD, PhD

βιβλιογραφία