Τετάρτη
18 Οκτωβρίου
2017

Doctor Vasiliadis

Εξωσωματική γονιμοποίηση

Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) αποτελεί σε μια τεχνητή ιατρική διαδικασία που σχεδιάστηκε για να αντιμετωπίσει την στειρότητα του ζεύγους με σκοπό την επίτευξη εγκυμοσύνης. Σε γενικές γραμμές για τη διαδικασία αυτή,   οι ωοθήκες διεγείρονται με  συνδυασμό  φαρμάκων γονιμότητας και στη συνέχεια ακολουθεί αναρρόφηση ωοθυλακίων. Τα ληφθέντα ωάρια γονιμοποιούνται στο εργαστήριο "in vitro" και στην συνέχεια ένα ή περισσότερα έμβρυα μεταφέρονται στην κοιλότητα της μήτρας. Τα βήματα αυτά συμβαίνουν σε χρονικό διάστημα περίπου δύο εβδομάδων, το οποίο ονομάζεται κύκλος εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Η πρώτη εγκυμοσύνη μετά από την εξωσωματική γονιμοποίηση του ανθρώπινου ωαρίου in vitro και η πρώτη γέννηση από αυτή έχει αναφερθεί πριν περισσότερες από τρεις δεκαετίες. Από τότε, περισσότερες από τέσσερα εκατομμύρια κυήσεις σε όλο τον κόσμο έχουν επιτευχθεί με εξωσωματική γονιμοποίηση, μέθοδος γνωστή γενικά ως υποβοηθούμενη αναπαραγωγή . Όπως δείχνει η εμπειρία που έχει συσσωρευτεί, τα ποσοστά επιτυχίας έχουν αυξηθεί, και οι ενδείξεις για τις διαδικασίες αυτές έχουν επεκταθεί, ώστε η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή σήμερα να  αντιπροσωπεύει  1 έως 3 τοις εκατό των γεννήσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη.


Α) ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

Πριν καταλήξουμε στην απόφαση για υποβοήθηση του ζεύγους, είναι αναγκαίο να γίνει μια πλήρης αξιολόγηση των αιτιών της υπογονιμότητας και πρέπει να γίνεται και στους δύο εταίρους πριν να ξεκινήσουν την εξωσωματική γονιμοποίηση. Η κατανομή των αιτιών της  στειρότητας φαίνεται στο παρακάτω σχήμα. (πηγή)

ivf1.png

Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει  απουσία απόλυτης  ένδειξης στειρότητας όπως για παράδειγμα απόφραξη σαλπίγγων ή σοβαρή ανδρική ολιγοασθενοσπερμία, τα ζευγάρια θα πρέπει να δοκιμάσουν πριν προχωρήσουν στην εξωσωματική γονιμοποίηση :

τρεις έως έξι κύκλους διέγερσης ωοθυλακιορρηξίας με φάρμακα σε συνδυασμό με την ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI)
τα νεαρά ζευγάρια θα πρέπει να ολοκληρώσουν ένα σύνολο 12 μηνών με σεξουαλική επαφή χωρίς προφυλάξεις καθώς και ένα χρόνο μετά από τη συμβατική θεραπεία που έχει γίνει, δεδομένου ότι η σύλληψη είναι πολύ πιθανή κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου
85% θα συλλάβει κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους
από τα υπόλοιπα ζευγάρια το 50% θα συλλάβει κατά το δεύτερο έτος
συντομότερη περίοδος χρησιμοποιείται συνήθως σε ζευγάρια μεγαλύτερης ηλικίας, όπως η συμβατική θεραπεία, γιατί είναι λιγότερο επιτυχής και ο χρόνος παίζει πολύ μεγαλύτερο ρόλο στην πιθανότητα σύλληψης. Δεν είναι παράλογο να προσφέρουμε εξωσωματική γονιμοποίηση ως πρωταρχική επιλογή θεραπείας για ζευγάρια με  σύντροφο πάνω από 40 ετών.

 

Β) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η εξωσωματική γονιμοποίηση μπορεί να εφαρμοστεί σε γυναίκες με αίτια  υπογονιμότητας, συμπεριλαμβανομένου ενός ή περισσοτέρων από τα ακόλουθα:

Σαλπιγγικός παράγοντας (απόφραξη σαλπίγγων)
Σοβαρή αντρική αιτία υπογονιμότητας (ήπια αιτία ανδρικού παράγοντα μπορεί να αντιμετωπιστεί με την σπερματέγχυση)
Έκπτωση της ωοθηκικής λειτουργίας
Όλα τα άλλα αίτια της υπογονιμότητας, μετά την αποτυχία της θεραπείας με λιγότερο επεμβατικές θεραπείες (π.χ., πρόκληση ωορρηξίας,  δυσλειτουργία, η ενδομητρίωση, η ανεξήγητη υπογονιμότητα)
Ανεπάρκεια των ωοθηκών (ωάρια από δότη θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στην περίπτωση αυτή)
Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας , όπως το σύνδρομο Asherman, ανεπανόρθωτη στρέβλωση της κοιλότητας της μήτρας και η κύηση για την παρένθετη μητρότητα

 

Γ) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

Μειονεκτήματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης αποτελούν το υψηλό κόστος, η ανάγκη για την ιατρική παρέμβαση (διέγερση ωοθηκών, ωοληψία, νάρκωση) και τα φάρμακα τα οποία συνδέονται με κάποιο κίνδυνο για τη γυναίκα καθώς και με αύξηση της πολλαπλής κυοφορίας  και ενδεχομένως ελαφρά αύξηση των εμβρυικών επιπλοκών. Ως εκ τούτου, οι εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές, συμπεριλαμβανομένης της απλής παρατήρησης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν συμβουλεύουμε τις γυναίκες με ανοιχτές σάλπιγγες και χωρίς σοβαρή ανδρική υπογονιμότητα.




Δ) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ

Διάφοροι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την επιτυχία της εξωσωματικής γονιμοποίησης όπως, η ηλικία, η διάγνωση της στειρότητας και το μαιευτικό ιστορικό.

1) Η ηλικία της γυναίκας: Στην εξωσωματική γονιμοποίηση, η μειωμένη επιτυχία οφείλεται τόσο στη μειωμένη ανταπόκριση των ωοθηκών στη διέγερση με γοναδοτροπίνες, με αποτέλεσμα την μείωση του αριθμού των ωαρίων για εξωσωματική γονιμοποίηση, όσο και στη μείωση του ποσοστού εμφύτευσης ανά έμβρυο που μεταφέρεται λόγω της κακής ποιότητας των ωαρίων. Επιπλέον, ο κίνδυνος της αυθόρμητης αποβολής είναι σημαντικά υψηλότερη σε ηλικιωμένες γυναίκες. Το ανώτατο όριο για τη διενέργεια εξωσωματικής γονιμοποίησης χωρίς ωάρια είναι αμφιλεγόμενη και ποικίλλει από περιοχή, αλλά συνήθως κυμαίνεται 41 έως 45 ετών. (πηγή)

ivf3.png

 

2) Επάρκεια των ωοθηκών : Η ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη (FSH) και οι συγκεντρώσεις της οιστραδιόλης μπορεί να βοηθήσουν στην πρόβλεψη για την επιτυχία της διαδικασίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Ένα υψηλό επίπεδο  αυτών των ορμονών στην 3η ημέρα του κύκλου είναι ένα φτωχό προγνωστικό σημείο.

Οι αυξημένες συγκεντρώσεις της FSH ορού > 20 mIU / mL στην πρώιμη ωοθυλακική φάση (3η ημέρα κύκλου) συνδέονται με κακή πρόγνωση.
Οι υψηλές τιμές σε τρεις συγκεντρώσεις ορού της οιστραδιόλης άνω των 75 pg / mL (275 pmol / L), επίσης συσχετίστηκε με κακή έκβαση της εγκυμοσύνης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση.
Γενικώς θα πρέπει μα μετράται στον ορό η FSH και η οιστραδιόλη την 3η ημέρα του κύκλου  σε όλες τις γυναίκες ηλικίας άνω των 35 ετών. Εφόσον οι τιμές FSH είναι > 20 mIU / mL ή συγκεντρώσεις οιστραδιόλης ορού > 100 pg/ml (367 pmol / L) δεν θα πρέπει να αρχίσουμε κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Μια ποικιλία από άλλες εξετάσεις είναι διαθέσιμα για τη μέτρηση των αποθεματικών των ωοθηκών , όπως η δοκιμασία κλομιφαίνης , η αξιολόγηση δια των υπερήχων των ωοθυλακίων και του όγκου των ωοθηκών,  η μέτρηση των επιπέδων της ανασταλτίνης Β ή αντι- Müller ορμόνης (ΑΜΗ), όμως βιβλιογραφικά καμία δοκιμή δεν έχει αποδειχθεί ανώτερη από τις άλλες.

 

3) Απουσία υδροσάλπιγγας : Μελέτες έχουν δείξει επανειλημμένως ότι η παρουσία υδροσάλπιγγας συνδέεται με κακή έκβαση εξωσωματικής γονιμοποίησης. Το ποσοστό γέννησης βιώσιμων εμβρύων είναι το ήμισυ σε σχέση με τις  γυναίκες χωρίς υδροσάλπιγγες.  Επιπλέον, τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει ότι σαλπιγγεκτομή πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με υδροσάλπιγγες βελτιώνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης και ως εκ τούτου θα πρέπει να συνιστάται.


4) Ινομυώματα: Η επίδραση των ινομυωμάτων για την εξωσωματική γονιμοποίηση εξαρτάται από τη θέση τους: τα υποβλεννογόνια ινομυώματα μειώνουν την πιθανότητα της επιτυχίας, ενώ τα υπορογόνια ινομυώματα δεν φαίνεται να έχουν κάποια επίδραση. Η επίδραση των τοιχωματικών ινομυωμάτων είναι ασαφής. Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι υπάρχει σημαντική μείωση στις γεννήσεις εμβρύων και τα ποσοστά κλινικής εγκυμοσύνης  σε γυναίκες με υποβλεννογόνια ινομυώματα που στρεβλώνουν την κοιλότητα του ενδομητρίου σε σύγκριση με εκείνες χωρίς ινομυώματα. Ωστόσο, καμία μελέτη δεν έχει ακόμη επιβεβαιώσει ότι η ινομυωματεκτομή βελτιώνει τα αποτελέσματα.

5) Κάπνισμα : Το κάπνισμα μειώνει τα ποσοστά επιτυχίας εξωσωματικής γονιμοποίησης (λιγότερα ωάρια ανακτώνται) και συνδέεται με πολλές αρνητικές επιπτώσεις στη γενική υγεία.

6) Προηγούμενη εγκυμοσύνη - Ένα προηγούμενο ιστορικό γέννησης ζώντος εμβρύου σχετίζεται με υψηλότερη πιθανότητα επιτυχούς εξωσωματικής γονιμοποίησης, αλλά το ιστορικό ενός ή περισσότερες αποβολές δεν μειώνει σημαντικά την πιθανότητα επιτυχίας.

7) Προηγούμενος ανεπιτυχής κύκλος εξωσωματικής γονιμοποίησης
- Έλλειψη της επιτυχίας σε ένα κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης δεν μειώνει σημαντικά τα ποσοστά επιτυχίας κατά τη διάρκεια της μετέπειτα θεραπείας μέχρι περίπου τον τέταρτο κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης

8) Παχυσαρκία : Η υπογονιμότητα είναι πιο διαδεδομένη μεταξύ των υπέρβαρων και παχύσαρκων γυναικών και εξωσωματική γονιμοποίηση μπορεί να είναι ελαφρώς μικρότερη επιτυχία σε αυτές τις γυναίκες.


Για τις  διαδικασίες έγκρισης εξωσωματικής γονιμοποίησης από τον ΕΟΠΥΥ  πάτα εδώ

Βιβλιογραφία

© Δρ Θεόδωρος Ξεν. Βασιλειάδης