Τετάρτη
18 Οκτωβρίου
2017

Doctor Vasiliadis

Υπερανδρογοναιμία - Υπερτρίχωση και Διερεύνηση

Τα ανδρογόνα είναι ορμόνες που προκαλούν φαινοτυπικές εκδηλώσεις τύπου ανδρός και εκκρίνονται από τις ωοθήκες και τα επινεφρίδια της γυναίκας. Στην γυναίκα η αύξηση των ανδρογόνων προκαλεί εκδηλώσεις υπερανδρογοναιμίας όπως ανδρικής κατανομής υπερτρίχωση, ακμή, αραιομηνόρροια και σε περιπτώσεις σαφούς αυξημένης υπερέκκρισης μεγέθυνση της κλειτορίδας.

O υπεύθυνος γυναικόλογος επιβάλλεται να ασχοληθεί με το πρόβλημα της υπερτρίχωσης και να το αντιμετωπίσει ως ορμονικό και αισθητικό πρόβλημα.

Η ημερήσια παραγωγή τεστοστερόνης (testo)  στην γυναίκα είναι 0,2 - 0,3 mg/ημέρα και το 50% αυτής προέρχεται από τον  περιφερικό μεταβολισμό της Δ4-ανδροστενεδιόλης (Δ4-ADD).

Η προέλευση της τεστοστερόνης από τις πηγές παραγωγής των ανδρογόνων έχουν ως εξής :

Η ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΗΣ ΩΟΘΗΚΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΠΙΕΦΡΙΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΩΝ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ ΣΤΗΝ ΓΥΝΑΙΚΑ

Η ΔΕΣΜΕΥΣΗ ΤΗΣ ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ SHBG ΚΑΘΟΡΙΖΕΙ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΤΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΒΙΟΔΙΑΘΕΣΙΜΗ ΓΙΑ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΙ ΑΝΔΡΟΓΟΝΑΙΜΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

androgen.jpg

Για να δείτε την βιοσύνθεση των ανδρογόνων από την χοληστερόλη πατήστε εδώ για να την δείτε από την Wikipedia.

Εκεί όπου υπάρχουν από το ιστορικό και τις κλινικές ενδείξεις πιθανότητα ότι μπορεί να υπάρχουν αυξημένα ανδρογόνα, για να διερευνήσουμε την προέλευση και την σοβαρότητα της υπερανδρογοναιμίας χρειάζεται να εκτιμηθούν οι μετρήσεις από τον ορό αίματος των παρακάτω ανδρογόνων και της δεσμευτικής πρωτεΐνης:

1

SHBG  - Φυλοσυνδετική σφαιρίνη   (Sex Hormon Binding Globulin)

Είναι μια γλυκοπρωτεϊνη που συνδέει τις ορμόνες του φύλου, την τεστοστερόνη και τα οιστρογόνα. Έτσι η βιοδιαθεσιμότητα των ορμονών περιορίζεται. Αν για παράδειγμα η τεστοστερόνη είναι στα φυσιολογικά όρια, αλλά η SHBG πολύ χαμηλή, τότε το διαθέσιμο τμήμα του ανδρογόνου είναι αυξημένο και υπάρχουν εκδηλώσεις υπερανδρογοναιμίας.

Η SHBG που παράγεται στο ήπαρ και συνδέει την testo κατα 80%. Οι DHEA , DHEA-S , Δ4-ΑΔΔ δεν συνδέονται από την SHBG. Τα ανδρογόνα μειώνουν την παραγωγή της  SHBG στο ήπαρ ενώ τα οιστρογόνα και οι θυρεοειδικές ορμόνες  την αυξάνουν.  Έτσι σε γυναίκες με υπερτρίχωση η ολική testo μπορεί να είναι φυσιολογική.

φυσιολογικές τιμές 20 - 100  nmol/lt

Σε  PCOS       ελαττωμένη  SHBG συνέπεια αυξημένων ανδρογόνων
Σε υπερ-PRL
ελαττωμένη  SHBG ( άγνωστοι λόγοι   )

shbg.jpg
Δείκτης ελεύθερων ανδρογόνων
Για να εκτιμηθεί το ποσό της βιοδιαθέσιμης τεστοστερόνης γίνεται ο υπολογισμός του δείκτη των ελεύθερων ανδρογόνων (free androgen index) που είναι το πηλίκον της διαίρεσης της ολικής τεστοστερόνης με την φυλοσυνδετική ορμόνη (SHBG) επί 10, 100 ή 1000, ανάλογα με τις μονάδες που γίνονται οι μετρήσεις. Δείκτης < 10 δεικνύει ότι η βιοδιαθεσιμότητα των ανδρογόνων είναι φυσιολογική. Δείκτης ≥ 10 δεικνύει ότι υπάρχει εκδήλωση υπερανδρογοναιμίας από την τεστοστερόνη, ακόμη και αν η μετρηθείσα τιμή είναι φυσιολογική.
Η χρήση αντισυλληπτικού χαπιού δρά αυξητικά για την SHBG και έτσι έμμεσα καταπολεμά την βιοδιαθεσιμότητα της τεστοστερόνης.
Για να υπολογίσετε τον δείκτη ελεύθερων ανδρογόνων σας, χρησιμοποιήστε τον παρακάτω υπολογιστή.
2

Ολική τεστοστερόνη  (Testosterone)

Είναι μια αναβολική στεροειδής ορμόνη του φύλου που στην γυναίκα παράγεται κατά το 50% από τις ωοθήκες και 50% από τα επινεφρίδια και αποτελεί το κύριο ανδρογόνο από τα 4 που προκαλεί εκδηλώσεις υπερανδρογοναιμίας όπως ανδρικής κατανομής υπερτρίχωση, ακμή, αραιομηνόρροια και σε σαφή υπερέκκριση μεγέθυνση της κλειτορίδας.
φυσιολογικές τιμές 20 - 80 ng/dl    ή   0,2 -0,8 ng/ml

Eίναι αυξημένη στο 70% των γυναικών με ανωορρηξία & υπερτρίχωση

Τιμές < 2,0 ng/ml (200 ng/dl) ΔΕΝ χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση, αλλά μόνο θεραπεία.

ΑΝ testo 200 ng/dl  (2,0 ng/ml) Ψάξτε για όγκο ωοθήκης ή επινεφριδίων που παράγει τεστοστερόνη

(εδώ συνήθως υπάρχει ξαφνική  έναρξη και επιδείνωση υπερτρίχωσης)

3

DHEA-S

Η θειική δεϋδρο-επι-ανδροστερόνη είναι ένα μεταβολικό παράγωγο της βιοσύνθεσης των ανδρογόνων που εκτελείται στα επινεφρίδια δια της ενζυμικής δράσης της σουλφοτρανσφεράσης. Η μεγάλη αύξηση της δεικνύει ξεκάθαρη επινεφριδιακή υπερπαραγωγή ανδρογόνων.
φυσιολογικές τιμές 0,7 - 4,7 μgr/ml ή 700 - 4700 ng/ml ή 70 - 470 μgr/dl

H όψιμη υπερεπινεφριδιακή υπερπλασία (late onset adrenal hyperplasia)
συνήθως δεν σχετίζεται με αυξημένη DHEA-S .
H εκτίμηση και διαχωρισμός γίνεται με την μέτρηση της 17-OH-prog.

H Υπέρ-PRL συχνά συνυπάρχει με αυξημένη DHEA-S & 17-κετοστεροειδή στα ούρα

Σε PCOS υπάρχει αύξηση της DHEA-S και είναι  < 7,000 ng/ml
συνυπάρχει και υπερτρίχωση
ΕΙΝΑΙ ΣΥΝΗΘΕΣ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ

Εάν η 17-OH-prοg είναι φυσιολογική ΔΕΝ υπάρχει ανάγκη περεταίρω διερεύνησης.

DHEA-S < 7,000 ng/ml  ΔΕΝ χρειάζεται παραπέρα διερεύνηση.

ΕΑΝ DHEA-S  7,000 ng/ml
ΤΟΤΕ ΚΑΝΤΕ dexamethasone supression test

dexamethasone supression test :
dexamethasone tabs 0.5 mg  ή β-methasone  0.5 mg

Δόση 0.5 mg x 4 (2 mg) / day  per Os για 5 μέρες
THN 6η ημέρα κάνε μέτρηση της DHEA-S
ΑΝ υπάρχει ελάττωση της τιμής της επινεφρίδιο = φυσιολογικό
πρόκειται για ΣΥΓΓΕΝΗ
ΥΠΕΡΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ
ΑΝ υπάρχει έλλειψη  ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ της τιμής   ΟΓΚΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
ΚΑΝΤΕ αξονική τομογραφία επινεφριδίων


4

17-OH-προγεστερόνη   (17-ΟΗ-prog)

Η 17 ύδροξυ-προγεστερόνη  είναι ένα μεταβολικό παράγωγο της βιοσύνθεσης των ανδρογόνων που εκτελείται στις ωοθήκες και στα επινεφρίδια. Προέρχεται ως μεταβολήτης της προγεστερόνης  δια της ενζυμικής δράσης της 17-υδροξυλάσης. Η βασική πηγή παραγωγής της είναι τα επινεφρίδια και μικρή συμμετοχή έχει η ωοθήκη δια μέσου της προγεστερόνης από το ωχρό σωμάτιο. Είναι πάντα αυξημένη στο τρίτο τρίμηνο της κύησης από τα εμβρυϊκά επινεφρίδια.  Η μεγάλη αύξηση της δεικνύει ξεκάθαρη επινεφριδιακή υπερπαραγωγή και υπερεπινεφριδιακή υπερπλασία. (πηγή)
φυσιολογικές τιμές → 0,1 - 1,2 ng/ml   ή   10 - 120 ng/dl

1 - 5 % των γυναικών με υπερτρίχωση πάσχουν από την όψιμη υπερεπινεφριδιακή υπερπλασία (LATE-ONSET ADRENAL HYPERPLASIA)
Tιμές > 800 ng/dl είναι διαγνωστικές για την έλλειψη 21-υδροξυλάσης
εδώ συνήθως η DHEA-S είναι φυσιολογική

Τιμές  300 ng/dl ΔΕΝ είναι ανάγκη να διερευνήσουμε τον ασθενή για
ενζυμική ανεπάρκεια των επινεφριδίων.

Τιμές > 300 ΕΙΝΑΙ ανάγκη για  να κάνετε A.C.T.H. TEST

ACTH stimulation test :

Στις 8 πμ κάντε λήψη για 17-ΟΗ-προγ.
KANΤE i.v. έγχυση 0.25 mg  συνθετική ACTH ( Cortosyn amp - Organon )
Στη 1 ώρα μετά την iv έγχυση  κάντε 2η λήψη 17-ΟΗ-προγ.

ΕΛΕΓΞΕ ΤΙΣ ΤΙΜΕΣ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑ κατά New MI και συν. (πηγή)

17ohps.jpg